Sur-complémentaire Santé

Votre mutuelle santé n’est pas complète ?

Renforcez-la dès maintenant avec notre garantie sur-complémentaire

La majorité des nouvelles mutuelles obligatoires d’entreprise ne couvrent pas suffisamment les besoins.

La Prévoyance Mutualiste IdF vous propose trois niveaux pour renforcer la prise en charge de l’ensemble de vos frais médicaux courants liés à l’hospitalisation, au dentaire ou à l’optique.

Optimisez votre couverture en limitant le reste à charge sur des postes clefs : médecins spécialistes, chambre particulière, prothèses dentaires, lunettes et lentilles.

Des garanties adaptées à vos besoins

HOSPITALISATION

Barème des prestations
ESSENTIELLE
PRINCIPALE
OPTIMALE
Dépassement d’honoraires chirurgicaux, anesthésistes
50% du BR
75% du BR
100% du BR

PRESTATIONS MÉDICALES

Barème des prestations
ESSENTIELLE
PRINCIPALE
OPTIMALE
Consultations et visites généralistes
4 €/consultation
8 €/consultation
15 €/consultation

Spécialistes (2)(consultation, visites),

Psychiatre ; Psychologue (2)

Plafond de remboursement pas assuré et par année d’adhésion
10 €/consultation puis 20 €/consultation
à partir de la 2ème année *
30 €/consultation
40 €/consultation

ACTES DE SPÉCIALISTES

Barème des prestations
ESSENTIELLE
PRINCIPALE
OPTIMALE
Cardiologie, Dermatologie, Ophtalmologie,
Gynécologie…
(actes fixés par cotation : Actes médicaux simples ou actes chirurgicaux,
non cumulables avec le remboursement d’une consultation figurant sur
la même feuille de maladie)
15 €/consultation
20 €/consultation
30 €/consultation

OPTIQUE

Barème des prestations
ESSENTIELLE
PRINCIPALE
OPTIMALE
Forfait annuel sur prescription médicale (1)
(Verres, montures, lentilles acceptées ou refusées)
75 € maxi/an
100 € maxi/an
150 € maxi/an

APPAREILLAGE ET PROTHÈSE (hors dentaires)

Barème des prestations
ESSENTIELLE
PRINCIPALE
OPTIMALE
Acoustique (forfait annuel /oreille), ou
petit et grand appareillage (forfait annuel)
200 €
200 €
200 €

PROTHÈSES DENTAIRES

Barème des prestations
ESSENTIELLE
PRINCIPALE
OPTIMALE
Prothèses dentaires (3)(acceptées par le r.o et inscrites à la nomenclature du r.o) (1)
Plafond maximum de :
100 €/an
(1ère année), puis
Plafond maximum de :
150 €/an
(1ère année), puis
Plafond maximum de :
150 €/an
(1ère année), puis
ou Orthodontie (3)(acceptées par le r.o),

200 €/an
(2ème année), puis

275 €/an
(2ème année), puis

300 €/an
(2ème année), puis

ou Implantologie (3)

300 €/an
à partir de la 3ème année

400 €/an
à partir de la 3ème année

500 €/an
à partir de la 3ème année

Indemnité Obsèques
(après 12 mois de délai de carence
et souscription possible uniquement
avant le 60ème anniversaire)

150 €

350 €

450 €

Renvois :
La surcomplémentaire est exprimé, sauf mention contraire, en % du tarif conventionnel et se limite à la dépense engagée. Elle ne prend en charge ni les actes hors
nomenclature ni la participation forfaitaire définie à l’article L322-2 du Code de la Sécurité Sociale, ni la majoration de participation mentionnée à l’article L162-5-3 du même
code, ni les dépassements d’honoraires hors parcours de soins. Le remboursement des frais médicaux et chirurgicaux engagés par le ou les bénéficiaires en complément des
prestations servies par son Régime de Base Obligatoire et son régime complémentaire santé de premier rang, dans la limite de la garantie souscrite et des frais réellement
engagés sur présentation du décompte. Les conditions de remboursement sont décrites précisément dans les « conditions générales » du bulletin d’adhésion.
(1) Forfait annuel par bénéficiaire (à compter de la date d’acquisition)
(2) Limitée à 3 remboursements / an et par bénéficiaire
(3) Prothèses dentaires (acceptées par le r.o), ou Orthodontie (acceptées par le r;o), ou Implantologie forfait annuel.
Lexique : RO = régime obligatoire – BR = Base de remboursement de la sécurité sociale

Vos avantages

Plus de réactivité

Une structure à taille humaine, chez nous, pas de plateforme téléphonique,

Plus de rapidité

Une mutuelle de proximité

Plus de liberté

Une protection au plus juste coût qui associe son métier de complémentaire santé à des services d’assistance au quotidien,

Plus de facilité

Une mutuelle affiliée à la Fédération Nationale Indépendante des Mutuelles (F.N.I.M.) et partenaire de la Mutuelle Générale de Prévoyance (M.G.P.).

Questions fréquentes

Adhésion et changement de situation

Dès réception de votre bulletin d’adhésion et enregistrement par nos services de votre dossier, vous recevez une carte mutualiste, attestant de votre appartenance à notre mutuelle et indiquant les dates et montants de vos cotisations.

Nous vous adressons également une carte et une brochure de votre garantie « Assistance » incluse gratuitement dans tous les contrats Prévoyance Mutualiste.

 

N’hésitez pas à prendre contact avec nos services si votre garantie actuelle n’est plus adaptée à vos besoins ou si la cotisation est devenue trop élevée par rapport à votre situation. Après discussion, nous pourrons vous adresser un ou plusieurs devis.

Vous pouvez changer de garantie à tout moment de l’année, après un an d’ancienneté, sans délai pour une garantie inférieure et en respectant un préavis de deux mois pour le passage dans une garantie supérieure.

Prévoyance Mutualiste est une mutuelle à compétence nationale, ouverte à tous, Particuliers et Entreprises.

Pour inscrire votre conjoint ou votre enfant, vous devez compléter et nous adresser un bulletin d’adhésion, (obtenu auprès de nos services ou sur notre site internet), sans oublier de joindre :

  • Une copie de l’attestation papier délivrée par votre caisse d’assurance maladie,
  • Un certificat de scolarité ou d’apprentissage pour les étudiants de 16 à 28 ans et la photocopie de son attestation papier CPAM,
  • Pour les nouveaux-nés, un bulletin de naissance et l’attestation papier CPAM du parent sur lequel il est inscrit.

Vous recevrez ensuite une nouvelle carte mutualiste, mentionnant les ayants droit et précisant le montant de la nouvelle cotisation (pour les individuels).

Tout à fait. Il ou elle ne peut plus bénéficier de la qualité d’ayant droit et doit s’inscrire à titre individuel. Il existe des garanties adaptées. Prenez contact avec nos services pour l’envoi de devis. De plus, en fonction de la composition de la famille, il est possible que le montant de votre cotisation baisse.

Vous devez nous faire part de votre changement d’adresse au plus vite, par tout moyen à votre convenance (courrier, mail, téléphone, site internet). Si votre caisse de sécurité sociale change, adressez-nous la photocopie de l’attestation papier de votre nouvelle caisse, afin que nous puissions mettre en place la télétransmission rapidement (NOEMIE).

Adressez-nous un bulletin de décès et les coordonnées du notaire chargé de la succession le cas échéant.

Nous le signaler et nous transmettre la copie du livret de famille ou l’extrait de l’acte authentifiant ce changement en prenant soin de nous communiquer votre N° de sécurité sociale.

Nous transmettre le Relevé d’Identité Bancaire de votre nouveau compte.

Si vous réglez vos cotisations par prélèvement, vous devez faire la demande auprès de nos services d’un mandat SEPA, à nous retourner dûment complété et signé.

Remboursements

La télétransmission permet à votre caisse de sécurité sociale d’adresser automatiquement à votre mutuelle, par voie informatique, une image de votre décompte de prestations. Parallèlement, elle vous adresse son remboursement et un décompte sur lequel figure un message attestant de la transmission des informations, du type : nous avons télétransmis ce décompte à votre mutuelle complémentaire ».

Ce procédé permet un remboursement plus rapide de la part de la mutuelle. De plus, il n’y a plus de risque de perte ou d’oubli du décompte délivré par votre régime obligatoire.

De plus, vous économisez ainsi les frais d’affranchissement puisque vous n’avez plus à nous adresser vos décomptes sécurité sociale.

Certaines prestations, telles que les allocations naissance ou certains actes non remboursables, ne sont pas complémentaires de votre régime obligatoire. Il ne peut donc pas y avoir de télétransmission. Pour en bénéficier, vous devez nous adresser vos justificatifs (extrait d’acte de naissance…..).

Il n’y a également pas de télétransmission lorsque vous ne réglez que le ticket modérateur à un professionnel de santé. Il doit alors obligatoirement vous remettre un justificatif de paiement,  que vous devez nous adresser pour remboursement.

Tout dépend de votre contrat. En règle générale, les délais de stage sont supprimés sur présentation d’un bulletin de radiation d’un autre organisme, datant de moins de 3 mois. Un plafond sur les prothèses dentaires est toutefois applicable.

Sans bulletin de radiation, il faut en principe prévoir un délai de stage de 3 mois sur l’hospitalisation.

Nous vous invitons cependant à appeler nos services pour obtenir des informations précises par rapport à votre contrat.

Prévoyance Mutualiste travaille en liaison directe avec la plupart des caisses de sécurité sociale et régimes obligatoires (RSI…). Vous n’avez donc dans ce cas aucun décompte à nous adresser (dès lors que vous avez réglé la totalité des frais au professionnel de santé), votre caisse nous adresse toutes les informations nécessaires à votre remboursement. Lorsque vous recevez votre décompte sécurité sociale, vous pourrez y lire une mention du type « nous avons transmis ce décompte à votre mutuelle complémentaire ». Le remboursement de la mutuelle est, avec ce procédé, très rapide puisqu’il intervient avant que vous n’ayez reçu votre décompte CPAM.

Si nous ne sommes pas en liaison avec votre caisse, adressez-nous au plus vite l’attestation papier qui accompagne votre carte vitale afin que nous mettions en place la liaison. En attendant, il vous suffit de nous adresser les originaux de vos décomptes sécurité sociale (nous vous conseillons d’en garder une photocopie).

Tous nos remboursements sont effectués par virement direct sur votre compte, et vous recevez toujours le décompte correspondant, à moins que vous n’ayez demandé la dématérialisation sur le site MUTAGORA, vous permettant de suivre et d’archiver tous vos remboursements.

C’est très simple. Pour les frais d’optique ou de dentaire, le professionnel de santé nous faxe une demande de prise en charge. Nous lui retournons ensuite notre accord en indiquant le montant de notre remboursement.

Pour l’hospitalisation, l’établissement nous fait également  une demande de prise en charge, en principe en nous adressant un document type. Vous avez aussi la possibilité de nous faire vous-même la demande par téléphone en nous précisant la date d’entrée, l’adresse, les N° de téléphone et de fax de l’établissement ainsi que son N° de finess (ou d’identifiant).

Vous devez présenter votre carte mutualiste au professionnel de santé et, bien sûr, être à jour de vos cotisations.

Dans tous les cas, le professionnel de santé peut, si besoin, nous téléphoner pour plus de renseignements.

Si vous ne bénéficiez du tiers payant que sur la part sécurité sociale et réglez le ticket modérateur, vous devez nous adresser une facture acquittée, délivrée par le professionnel de santé, car dans ce cas de figure, la liaison avec votre caisse obligatoire (NOEMIE) ne fonctionne pas, et le décompte seul n’est pas exploitable.

Si vous avez moins de 16 ans, vous n’êtes pas concernés.

Dans tous les autres cas, vous allez subir des pénalités de la part de votre caisse d’assurance maladie. C’est-à-dire que vous serez remboursé en dessous du taux habituel de 60 ou 70 %. Les mutuelles complémentaires n’ont pas capacité à prendre en charge ces pénalités.

Si vous avez plus de 16 ans, vous subirez des pénalités financières, non prises en charge par les organismes complémentaires.

Quant aux éventuels dépassements d’honoraires (médecins du secteur 2), ils peuvent être pris en charge selon votre niveau de garantie, après déduction du forfait obligatoirement laissé à charge à l’assuré (ex. 7 € sur les consultations).

Cotisations

Dans tous les cas, pour un 1er prélèvement ou pour un changement de compte, vous devez remplir un mandat SEPA obtenu auprès de nos services et nous le retourner dûment complété et signé, accompagné d’un RIB.

ATTENTION : il est prudent de toujours laisser sur votre ancien compte la provision nécessaire au prochain prélèvement.

Vous devez prendre contact avec nos services le plus rapidement possible, afin de régulariser votre situation et rétablir vos droits.

Si la régularisation n’a pas été effectuée entre-temps, ce montant sera ajouté au prochain prélèvement.

ATTENTION : des rejets répétés entraîneraient l’arrêt définitif des prélèvements

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