Prise en charge Prise en charge INFORMATIONS SUR L'ETABLISSEMENT : Etablissement : * PublicPrivé N°FINESS Adresse * E-mail Téléphone * NATURE DE L'HOSPITALISATION : Case à cocher * Médecine Chirurgie Psychiatrie Rééducation Convalescence Gynécologie Maternité Obstétrique Pédiatrie Gériatrie Cure Oncologie Hospitalisation en ambulatoire Accident du travail Date d'entrée : * Date de sortie : * Code DMT : Numéro d'entrée : BENEFICIAIRE DE LA PRISE EN CHARGE : Assuré Nom * Prénom * Numéro de sécurité sociale : * Date * E-mail * Bénéficiaire (si différent de l'assuré) Nom : Prénom Numéro de sécurité sociale : Date E-mail Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. Envoyer
