La Garantie Santé des Actifs

Des garanties adaptées à vos besoins

Actif et prévoyant

Vous avez plus de 30 ans, vous êtes actif. Nos garanties sont spécialement adaptées à votre budget.

4 options au choix

Elle couvre jusqu’à 300%du TC les soins médicaux courants (Consultations, analyses de sang, radios, médicaments, etc.)

  • Optique > Jusqu’à 400 euros par an (possibilité de cumuler son forfait)
  • Implants > Forfait jusqu’à 600 euros par an
  • Prothèses dentaires > Jusqu’à 400% du TC
  • Hospitalisation > Frais de séjour + forfait journalier illimité.

4 Options adaptées à vos besoins

HOSPITALISATION Médecine / Chirurgie

Barème des prestations
R.O
IVOIRE
ÉBÈNE
AMBRE
Frais de structure et de soins
80% 100%
100% du BR
100% du BR
100% du BR
Honoraires (y compris 24 € sur acte > 120 € OPTAM(1)
80% 100%
100% du BR
150% du BR
200% du BR
Honoraires (y compris 24 € sur acte > 120 € NON OPTAM(1)
80% 100%
100% du BR
130% du BR
180% du BR
Forfait journalier
illimité
illimité
illimité
Chambre particulière(2)(3)
20 €/jour
40 €/jour
60 €/jour
Frais accompagnant (enfant – 16 ans)(4)
20 €/jour
20 €/jour
20 €/jour
Frais de transport (accepté R.O)
65%
100% du BR
150% du BR
200% du BR

SOINS COURANTS

Barème des prestations
R.O
IVOIRE
ÉBÈNE
AMBRE
Consultations, visites (1) OPTAM
70%
100% du BR
150% du BR
200% du BR
Consultations, visites (1) NON OPTAM
70%
100% du BR
130% du BR
180% du BR
Consultations visites spécialistes, Npsy (1) OPTAM
70%
120% du BR
150% du BR
200% du BR
Consultations visites spécialistes, Npsy (1) NON OPTAM
70%
100% du BR
130% du BR
180% du BR
Actes techniques médicaux (1) (hors hospitalisation) Radiologie, Scanner, échographie OPTAM
70%
100% du BR
150% du BR
200% du BR
Actes techniques médicaux (1) (hors hospitalisation) Radiologie, Scanner, échographie NON OPTAM
70%
100% du BR
130% du BR
180% du BR
Franchise 24 € pour acte > 120 €
OUI
OUI
OUI
Auxiliaires médicaux (soins infirmiers, kinés…)
60%
100% du BR
150% du BR
200% du BR
Laboratoire et prélèvements
15% 35% 65%
100% du BR
150% du BR
200% du BR
Pharmacie (vignettes blanches, bleues et oranges)
60%
100% du BR
100% du BR
100% du BR

AIDES AUDITIVES

Barème des prestations
R.O
IVOIRE
ÉBÈNE
AMBRE
Equipements 100% Santé* Classe I par oreille
Remboursement Intégral dans le cadre du 100% santé
Prothèses auditives Classe II par oreille remboursée par le ro (10)
60%
175% du BR
200% du BR
225% du BR
Accessoires, piles
60%
100% du BR
100% du BR
100% du BR

DENTAIRE

Barème des prestations
R.O
IVOIRE
ÉBÈNE
AMBRE
Soins & Prothèses Dentaires (100% Santé)
Remboursement Intégral dans le cadre du 100% santé
Soins dentaires à prix modéré ou à prix libre
70%
100% du BR
100% du BR
200% du BR
Prothèses dentaires à prix modéré ou à prix libre(6)(acceptée S.S)
70%
225% du BR
300% du BR
350% du BR
Prothèses dentaires non visibles à prix modéré ou à prix libre (6)
(remboursée par le ro)
70%
150% du BR
175% du BR
200% du BR
Prothèses transitoires
70%
125% du BR
150% du BR
175% du BR
Inlay Core
70%
150% du BR
175% du BR
200% du BR
Orthodontie (acceptée S.S)
100%
250% du BR
300% du BR
350% du BR
Implants (hors appareillages implantaires)
300€/an
400€/an
500€/an

OPTIQUE(8)

Barème des prestations
R.O
IVOIRE
ÉBÈNE
AMBRE
Équipements 100% Santé* Classe A
Remboursement Intégral dans le cadre du 100% santé
Forfait Verres et monture de Classe B
60%
TM + 200 €
TM + 250 €
TM + 300 €
Lentilles
75 €
100 €
150 €
Chirurgie réfractive de l’œil (myopie, presbytie) Forfait par oeil
100 €
200 €

PRÉVENTION ET AUTRES SOINS

Barème des prestations
R.O
IVOIRE
ÉBÈNE
AMBRE
Détartrage complet (sc12)
70%
100% du BR
100% du BR
100% du BR
Dépistage des troubles de l’audition,  Dépistage de l’hépatite B
100% du BR
100% du BR
100% du BR
Pharmacie prescrite non remboursé RO inscrite au Vidal consultable sur internet
90€/an
90€/an
90€/an
Maternité (7)
(+1ère année d’adhésion gratuite pour le nouveau-né)*
100 €
150 €
200 €
Médecine douce (8)
 : ostéopathe, chiropracteur, étiopathe, diététicien,
acupuncteur, naturopathe, sophrologue, réflexologue, kinésiologue, podologue,
homéopathe
30 € / séance
30 € / séance
30 € / séance
Vaccins non remboursés (sur prescription médicale et facture acquittée)
20 € / an
20 € / an
20 € / an
Substituts Nicotiniques / Pilule contraceptive (9)
(sur prescription médicale et facture acquittée)
50 € / an
50 € / an
50 € / an

ASSISTANCE

Barème des prestations
R.O
IVOIRE
ÉBÈNE
AMBRE
Assistance à domicile ; Protection Juridique Santé*** / Carte Tiers Payant
OUI
OUI
OUI

PLANCHERS ET PLAFONDS DE PRISE EN CHARGE PAR ÉQUIPEMENT (VERRES ET MONTURE)

MINIMUM
MAXIMUM
2 verres simples
50 €
420 € dont 100 € au maximum pour la monture
1 verres simple+ 1 verre complexe
125 €
560 € dont 100 € au maximum pour la monture
1 verre simple + 1 verre très complexe
125 €
610 € dont 100 € au maximum pour la monture
2 verres complexes
200 €
700 € dont 100 € au maximum pour la monture
1 verre complexe + 1 verre très complexe
200 €
750 € dont 100 € au maximum pour la monture
2 verres très complexes
200 €
800 € dont 100 € au maximum pour la monture

Les Taux de remboursement, indiqués dans la présente grille, s’appliquent lorsque l’assuré a respecté le parcours de soins coordonnés. Hors du parcours de soins et selon la situation, le R.O modifie certains de ses taux ou tarifs de responsabilité qui ne sont pas compensés par la Mutuelle. Les remboursements de la Mutuelle respectent le cahier des charges du «Contrat Responsable» (Art.L871-1 du Code De la S.S) et s’appliquent à l’ensemble des soins et actes, qu’ils soient ou non effectués dans le cadre du parcours de soins. Toutefois, la Mutuelle ne prend en charge aucun dépassement d’honoraires hors parcours de soins coordonnés, ni la majoration de participation appliquée par le R.O aux actes et prescriptions hors du parcours de soins coordonnés, ni la majoration d’honoraires et actes externes réalisés par les praticiens hospitaliers hors du parcours de soins coordonnés, les actes hors nomenclature et la participation forfaitaire de 1 € instaurée par la loi de réforme de l’assurance maladie du 13 août 2004 définie à l’article L322-2 du Code de la S.S ainsi que les franchises mentionnées au III de l’article L322-2 ne sont pas pris en charge par la Mutuelle. En cas de pluralité d’assureurs, les dispositions de l’article 2 du décret n° 90-769 du 13 août 1990 s’appliquent.

(1) les dépassements tarifaires des médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins prévu par la conventions nationale mentionnée à l’article L. 165-5 du Code de la sécurité sociale sont pris en charge, dans la double limite de 100% du tarif de responsabilité (125% pour 2015 et 2016)et du montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins minoré d’un montant égal à 20% du tarif de responsabilité conformément au décret n°2014-1374 du 18 novembre 2014.

(2) Hospitalisation en psychiatrie : Prise en charge, chambre particulière et frais accompagnant soit : 30 jours dans les options Ivoire et Ébène ; 45 jours en option Ambre.

(3) Chambre particulière limitée à : 30 jours par an en option Ivoire et Ébène ; 90 jours par an en option Ambre.

(4) Frais accompagnant limités à : 30 jours par an en option Ivoire et Ébène ; 90 jours par an en option Ambre.

(5) Pour les seuls bénéficiaires âgés de 16 ans et plus, le remboursement est limité à un équipement (une monture et deux verres) tous les deux ans, forfait monture et verres de classe B : par bénéficiaire à 200 € en option Ivoire ; 250 € en option Ébène ; 300 € en option Ambre. Pour les bénéficiaires présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, prise en charge de deux équipements sur une période de deux ans corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés ci-dessus. L’appréciation des périodes se fait de date à date à compter de l’achat du dernier équipement optique. Le remboursement de la monture ne peux excéder 100€ (inclus dans les plafonds limites) Les planchers et les plafonds incluent systématiquement l’intégralité de la participation de l’assuré (ticket modérateur) et la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire. Toute modification du taux de remboursements de la Sécurité sociale sur l’équipement optique est susceptible d’entraîner une modification de la garantie optique afin de respecter les plafonds prévus à l’article R.871-2 du Code de la Sécurité sociale. Forfait optique doublé dès la 3ème année en cas de non consommation durant les 2 premières années.

(6) Prothèses dentaires acceptées au R.O : Durant les 2 premières années. Remboursement plafonné à : 650 €/an en Option Ivoire ; 1 000 €/an en option Ébène ; 1 300 €/an en option Ambre. À partir de la 3ème année supplément de 50 % du plafond soit : 975 €/an en option Ivoire ; 1 500 €/an en option Ébène ; 1 950 €/an en option Ambre.

(7) Maternité: Montant maximum alloué sur présentation de justificatifs de dépenses liées au séjour en maternité (dépassements d’honoraires péridurale, dépassement chambre particulière, TV, …).

(8) Médecine douce, Ostéopathie, Chiropractie, Etiopathie, Homéopathie, Acupuncture, Diététique, Mésothérapie : 6 séances par an et par bénéficiaire.

(9) Substitut nicotinique : forfait annuel et par bénéficiaire, sur présentation du justificatif.

BR – Base de remboursement de la Sécurité Sociale / TM – Ticket Modérateur = différence entre le TC (Tarif de Convention) et le remboursement R.O (Régime Obligatoire).

* Vaccinations : diphtérie, tétanos, poliomyélite (tous âges), Haemophilus Influenzae B, Infection invasive à pneumocoques.

** Prestations décrites dans le dépliant « Assistance ». Renseignements auprès de nos collaboratrices.

*** Sur présentation de la prescription médicale et de la facture acquittée.

Vos avantages

Plus de réactivité

Adhésion sans questionnaire de santé

Un traitement des dossiers sous 48h
(remboursement par virement bancaire),

 

Plus de rapidité

Carte de tiers payant
(pharmacie, laboratoire, optique, …)

Plus de liberté

Une cotisation viagère (sans augmentation liée à votre âge),

1ère année d’adhésion gratuite pour le nouveau-né.

Plus de facilité

Une consultation de vos remboursements sur internet,

Votre forfait optique doublé dès la 3ème année,

Un bonus pour vos prothèses dentaires,

Prise en charge également de la Médecine douce

Questions fréquentes

Adhésion et changement de situation

Dès réception de votre bulletin d’adhésion et enregistrement par nos services de votre dossier, vous recevez une carte mutualiste, attestant de votre appartenance à notre mutuelle et indiquant les dates et montants de vos cotisations.

Nous vous adressons également une carte et une brochure de votre garantie « Assistance » incluse gratuitement dans tous les contrats Prévoyance Mutualiste.

 

N’hésitez pas à prendre contact avec nos services si votre garantie actuelle n’est plus adaptée à vos besoins ou si la cotisation est devenue trop élevée par rapport à votre situation. Après discussion, nous pourrons vous adresser un ou plusieurs devis.

Vous pouvez changer de garantie à tout moment de l’année, après un an d’ancienneté, sans délai pour une garantie inférieure et en respectant un préavis de deux mois pour le passage dans une garantie supérieure.

Prévoyance Mutualiste est une mutuelle à compétence nationale, ouverte à tous, Particuliers et Entreprises.

Pour inscrire votre conjoint ou votre enfant, vous devez compléter et nous adresser un bulletin d’adhésion, (obtenu auprès de nos services ou sur notre site internet), sans oublier de joindre :

  • Une copie de l’attestation papier délivrée par votre caisse d’assurance maladie,
  • Un certificat de scolarité ou d’apprentissage pour les étudiants de 16 à 28 ans et la photocopie de son attestation papier CPAM,
  • Pour les nouveaux-nés, un bulletin de naissance et l’attestation papier CPAM du parent sur lequel il est inscrit.

Vous recevrez ensuite une nouvelle carte mutualiste, mentionnant les ayants droit et précisant le montant de la nouvelle cotisation (pour les individuels).

Tout à fait. Il ou elle ne peut plus bénéficier de la qualité d’ayant droit et doit s’inscrire à titre individuel. Il existe des garanties adaptées. Prenez contact avec nos services pour l’envoi de devis. De plus, en fonction de la composition de la famille, il est possible que le montant de votre cotisation baisse.

Vous devez nous faire part de votre changement d’adresse au plus vite, par tout moyen à votre convenance (courrier, mail, téléphone, site internet). Si votre caisse de sécurité sociale change, adressez-nous la photocopie de l’attestation papier de votre nouvelle caisse, afin que nous puissions mettre en place la télétransmission rapidement (NOEMIE).

Adressez-nous un bulletin de décès et les coordonnées du notaire chargé de la succession le cas échéant.

Nous le signaler et nous transmettre la copie du livret de famille ou l’extrait de l’acte authentifiant ce changement en prenant soin de nous communiquer votre N° de sécurité sociale.

Nous transmettre le Relevé d’Identité Bancaire de votre nouveau compte.

Si vous réglez vos cotisations par prélèvement, vous devez faire la demande auprès de nos services d’un mandat SEPA, à nous retourner dûment complété et signé.

Remboursements

La télétransmission permet à votre caisse de sécurité sociale d’adresser automatiquement à votre mutuelle, par voie informatique, une image de votre décompte de prestations. Parallèlement, elle vous adresse son remboursement et un décompte sur lequel figure un message attestant de la transmission des informations, du type : nous avons télétransmis ce décompte à votre mutuelle complémentaire ».

Ce procédé permet un remboursement plus rapide de la part de la mutuelle. De plus, il n’y a plus de risque de perte ou d’oubli du décompte délivré par votre régime obligatoire.

De plus, vous économisez ainsi les frais d’affranchissement puisque vous n’avez plus à nous adresser vos décomptes sécurité sociale.

Certaines prestations, telles que les allocations naissance ou certains actes non remboursables, ne sont pas complémentaires de votre régime obligatoire. Il ne peut donc pas y avoir de télétransmission. Pour en bénéficier, vous devez nous adresser vos justificatifs (extrait d’acte de naissance…..).

Il n’y a également pas de télétransmission lorsque vous ne réglez que le ticket modérateur à un professionnel de santé. Il doit alors obligatoirement vous remettre un justificatif de paiement,  que vous devez nous adresser pour remboursement.

Tout dépend de votre contrat. En règle générale, les délais de stage sont supprimés sur présentation d’un bulletin de radiation d’un autre organisme, datant de moins de 3 mois. Un plafond sur les prothèses dentaires est toutefois applicable.

Sans bulletin de radiation, il faut en principe prévoir un délai de stage de 3 mois sur l’hospitalisation.

Nous vous invitons cependant à appeler nos services pour obtenir des informations précises par rapport à votre contrat.

Prévoyance Mutualiste travaille en liaison directe avec la plupart des caisses de sécurité sociale et régimes obligatoires (RSI…). Vous n’avez donc dans ce cas aucun décompte à nous adresser (dès lors que vous avez réglé la totalité des frais au professionnel de santé), votre caisse nous adresse toutes les informations nécessaires à votre remboursement. Lorsque vous recevez votre décompte sécurité sociale, vous pourrez y lire une mention du type « nous avons transmis ce décompte à votre mutuelle complémentaire ». Le remboursement de la mutuelle est, avec ce procédé, très rapide puisqu’il intervient avant que vous n’ayez reçu votre décompte CPAM.

Si nous ne sommes pas en liaison avec votre caisse, adressez-nous au plus vite l’attestation papier qui accompagne votre carte vitale afin que nous mettions en place la liaison. En attendant, il vous suffit de nous adresser les originaux de vos décomptes sécurité sociale (nous vous conseillons d’en garder une photocopie).

Tous nos remboursements sont effectués par virement direct sur votre compte, et vous recevez toujours le décompte correspondant, à moins que vous n’ayez demandé la dématérialisation sur le site MUTAGORA, vous permettant de suivre et d’archiver tous vos remboursements.

C’est très simple. Pour les frais d’optique ou de dentaire, le professionnel de santé nous faxe une demande de prise en charge. Nous lui retournons ensuite notre accord en indiquant le montant de notre remboursement.

Pour l’hospitalisation, l’établissement nous fait également  une demande de prise en charge, en principe en nous adressant un document type. Vous avez aussi la possibilité de nous faire vous-même la demande par téléphone en nous précisant la date d’entrée, l’adresse, les N° de téléphone et de fax de l’établissement ainsi que son N° de finess (ou d’identifiant).

Vous devez présenter votre carte mutualiste au professionnel de santé et, bien sûr, être à jour de vos cotisations.

Dans tous les cas, le professionnel de santé peut, si besoin, nous téléphoner pour plus de renseignements.

Si vous ne bénéficiez du tiers payant que sur la part sécurité sociale et réglez le ticket modérateur, vous devez nous adresser une facture acquittée, délivrée par le professionnel de santé, car dans ce cas de figure, la liaison avec votre caisse obligatoire (NOEMIE) ne fonctionne pas, et le décompte seul n’est pas exploitable.

Si vous avez moins de 16 ans, vous n’êtes pas concernés.

Dans tous les autres cas, vous allez subir des pénalités de la part de votre caisse d’assurance maladie. C’est-à-dire que vous serez remboursé en dessous du taux habituel de 60 ou 70 %. Les mutuelles complémentaires n’ont pas capacité à prendre en charge ces pénalités.

Si vous avez plus de 16 ans, vous subirez des pénalités financières, non prises en charge par les organismes complémentaires.

Quant aux éventuels dépassements d’honoraires (médecins du secteur 2), ils peuvent être pris en charge selon votre niveau de garantie, après déduction du forfait obligatoirement laissé à charge à l’assuré (ex. 7 € sur les consultations).

Cotisations

Dans tous les cas, pour un 1er prélèvement ou pour un changement de compte, vous devez remplir un mandat SEPA obtenu auprès de nos services et nous le retourner dûment complété et signé, accompagné d’un RIB.

ATTENTION : il est prudent de toujours laisser sur votre ancien compte la provision nécessaire au prochain prélèvement.

Vous devez prendre contact avec nos services le plus rapidement possible, afin de régulariser votre situation et rétablir vos droits.

Si la régularisation n’a pas été effectuée entre-temps, ce montant sera ajouté au prochain prélèvement.

ATTENTION : des rejets répétés entraîneraient l’arrêt définitif des prélèvements

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