Dépassements d’honoraires
La complémentaire santé est une couverture santé qui vient s’ajouter au dispositif d’aide de l’assurance maladie obligatoire, c’est à dire la sécurité sociale. Elle aide les personnes de tout âge à garantir le remboursement complet ou partiel des frais de santé qui ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale comme les dépassements d’honoraires.
Les tarifs fixés par la sécurité sociale
L’assurance maladie fixe les tarifs des différents actes médicaux : consultations de soins généraux ou spécialisés, opérations chirurgicales, examens biologiques et imageries médicales. En fonction des exigences particulières des malades, le professionnel de santé peut pratiquer un dépassement du tarif fixé par la sécurité sociale. Ce dépassement n’est pas pris en charge par l’assurance maladie et reste à vos frais si vous ne disposez pas d’une couverture santé.
Votre complémentaire santé peut s’adapter à vos besoins. Que vous soyez jeune, actif ou à la retraite. Elle va vous proposer un forfait qui prendra en compte les soins qui vous sont le plus nécessaires et vous offrir un meilleur remboursement.
Les dépassements d’honoraires
Les tarifs de remboursement des professionnels de santé diffèrent selon :
- Leur discipline : généraliste ou spécialiste (pédiatre, psychiatre, cardiologue, ophtalmologue…)
- Leur type de conventionnement ou la pratique d’honoraires libres (secteur 1, secteur 2)
- Le respect du parcours de soins coordonnés : consultation du médecin traitant déclaré, en priorité, pour votre suivi médical. Hors parcours de soins, le taux de remboursement est différent.
Réglementation pour les professionnels
Selon l’arrêté du 2 octobre 2008, le professionnel de santé doit informer au préalable le patient lorsque les prestations et actes facturés comportent un dépassement du tarif fixé par l’assurance maladie. Cette information doit être écrite si le dépassement est égal ou supérieurs à 70 €. Le praticien est invité à prendre en compte la situation financière du patient et la complexité de l’acte lors de l’application de dépassement de tarif.
Les professionnels de santé sont tenus d’afficher clairement leurs tarifs dans leur salle d’attente. La mention secteur 1 ou secteur 2 doit être explicite.
Quelques exemples pour mieux comprendre
Les médecins de secteur 1 comme les médecins généralistes peuvent pratiquer le dépassement de tarif dans certains cas. Le déplacement à domicile ou en dehors des horaires du cabinet peuvent induire une majoration de la facturation. Dans ce cas , la sécurité sociale remboursera l’assuré à hauteur de 70 % sur le forfait de base de 25 €.
- Les consultations classiques : la base de remboursement d’une consultation de médecine générale étant de 25 €, la sécurité sociale vous remboursera 17,50 €. Reste à votre charge le montant du ticket modérateur soit 7,50 € + une participation forfaitaire obligatoire de 1 €, soit une totalité de 8,50 €.
- La consultation à dépassement de tarif, un jour férié : la majoration est de 22,60 € si la consultation a lieu un jour férié. Comme dans l’exemple précédent la sécurité sociale vous remboursera de 17,50 €. Resteront à votre charge la majoration de 22,60 €, le ticket modérateur de 7,50 €, ainsi que la participation forfaitaire d’1 €. Dans ce cas, la somme restante de 31,10 € est à vos frais.
Les médecins de secteur 2 comme les chirurgiens (chirurgiens dentaires, ophtalmologistes, orthopédistes…) peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires et ce plus particulièrement dans le secteur privé. Ces dépassements peuvent atteindre une centaine d’euros.
Si vous êtes amenés à consulter régulièrement des praticiens pratiquant des dépassements d’honoraires, la souscription à une mutuelle peut-être très intéressante. En effet, selon les garanties de votre organisme mutualiste, vous pouvez être remboursés de 100 % à 300 % sur la base de remboursement de la sécurité sociale.
Les remboursements par votre complémentaire santé
Votre mutuelle vous garantit une protection sociale à chaque étape de la vie sans exclusion ou discrimination. Elle prend en charge le ticket modérateur : la différence entre le tarif conventionnel et le remboursement effectué par l’assurance maladie.
Remboursement à 100 %
Le remboursement à 100% par votre organisme mutualiste correspond à l’intégralité du ticket modérateur, c’est à dire la somme restant à votre charge en dehors de la participation forfaitaire obligatoire de 1 €. Ce taux de remboursement ne prend pas en charge le dépassement de tarif.
Remboursement à 200 %
200 % indique que votre organisme mutualiste vous remboursera jusqu’à deux fois le tarif de base fixé par la sécurité sociale. Par exemple pour une consultation avec un médecin de secteur 2 en honoraires libres, si la base de remboursement est de 23 € avec un taux de remboursement de 70 % par la Sécurité Sociale, soit 15,10 € remboursés (70 % x 23 € -1 €) alors pour une consultation à 50 €, la mutuelle prendra en charge (200 % x 23 €) – 15,10 €, soit 30,90 €. Le reste à charge pour le patient sera donc de 50 € – 15,10 € – 30,90 € = 4 €.
