Assurance santé : quels remboursements pour les médicaments

Le remboursement des médicaments est un sujet sensible en constante évolution. Pour diminuer les coûts liés à la consommation massive des médicaments en France, l’Etat pratique aujourd’hui l’incitation à la consommation de génériques tout en diminuant les remboursements sur certaines spécialités pharmaceutiques.

Le remboursement de base des médicaments par la Sécurité sociale

Qui peut prétendre au remboursement de ses médicaments ?

Tout bénéficiaire d’une protection sociale (Sécurité sociale, Couverture Médicale Universelle, Aide Médicale d’Etat) est éligible au remboursement de ses médicaments selon les taux imposés par l’Etat. Les ayants droit sont également concernés par le dispositif. La Carte Vitale ainsi que les cartes de la CMU et de l’AME permettent de ne plus avancer la part remboursable des médicaments. La télétransmission se fait automatiquement à la Caisse de Sécurité sociale de l’assuré. Ce dernier n’aura alors qu’à régler la quote-part non remboursable. Lorsque le patient ne peut justifier d’une affiliation à une caisse de Sécurité sociale suite à un oubli ou une perte de sa carte, une feuille de soin lui est donnée par le pharmacien. Il devra toutefois avancer le montant total du médicament avant de pouvoir bénéficier de son remboursement.

Quels sont les médicaments éligibles au remboursement

Les médicaments ne sont remboursables que s’ils figurent sur la listes des spécialités pharmaceutiques remboursables et qu’ils sont prescrits convenablement c’est à dire par un professionnel de santé, sur une ordonnance respectant les mentions obligatoires que sont l’indication de la posologie et de la durée du traitement. Une ordonnance ne doit concerner qu’une durée maximale d’un mois sauf si la mention renouvelable y est indiquée. Dans ce cas, le pharmacien ne pourra délivrer le traitement que pour une durée d’un mois et rendra son ordonnance au patient pour les mois suivants.

Les taux de remboursement

4 taux de remboursements sont applicables aux médicaments de la liste des spécialités remboursables :

  • 15% : médicament non prioritaire
  • 30% : médicament de confort ou symptomatique
  • 65% : médicament à importance majeure
  • 100% : médicament irremplaçable

Ces taux sont donc fonction du SMR ou Service Médical Rendu. Plus celui-ci est faible, moins bien sera remboursé le médicament. Les médicaments considérés comme irremplaçables ainsi que ceux permettant de soigner une affection longue durée ou une pathologie grave sont remboursables à 100%.

De plus, certaines spécialités voient leur taux de remboursement initial diminué si leur générique est disponible et que le patient le refuse.

La mutuelle dans le cadre du remboursement des médicaments

Un complément de remboursement efficace

Les mutuelles assurent en général un remboursement égal à 100% du taux conventionnel instauré par la Sécurité sociale. Etre équipé d’une mutuelle permet donc de doubler la couverture de base. Il restera toutefois une part à la charge du patient pour les médicaments dont les taux de remboursement sont de 15% et 30%.

L’avantage de la carte de tiers payant

La majorité des mutuelles mettent à la disposition de leurs clients des cartes de tiers payant. Ces dernières permettent de ne plus avancer les frais de laboratoire ou de pharmacie pour la partie couverte par la mutuelle bien que non remboursable par la Sécurité sociale. Grâce à cette carte qui est renouvelée tous les ans, les seuls frais à payer en pharmacie sont ceux qui resteront définitivement à la charge du patient.

Mutuelle et autres remboursements pharmaceutiques

Le cas de la pilule contraceptive

Certaines pilules contraceptives ne sont plus remboursées par la Sécurité sociale. Cela pose problème, notamment pour les étudiants ou jeunes actifs dont les finances ne permettent pas de grands investissements en frais pharmaceutiques. Des mutuelles proposent donc des forfaits annuels de remboursement des pilules contraceptives pour en faciliter l’égal accès.

Les substituts nicotiniques

Non remboursables, les substituts nicotiniques sont entièrement à la charge des patients alors que l’arrêt du tabac devient un véritable enjeu de santé publique. Les consultations chez les tabacologues et autres spécialistes aidant à l’arrêt du tabac sont désormais mieux remboursées contrairement aux substituts proposés en pharmacie. Afin d’encourager les patients à arrêter de fumer, de plus en plus de mutuelles proposent là aussi des forfaits annuels pour l’achat de toutes formes de substituts nicotiniques.

Les spécialités de médecine douce

Le recours aux médecines douces dans le cadre de problèmes de santé bénin est désormais très prisé du grand public. L’homéopathie ou la phytothérapie sont désormais à la portée de tous. S’alignant sur des demandes grandissantes face à des spécialités parallèles qui semblent faire leurs preuves, des forfaits « médecine douce » peuvent être proposés ou pris en option dans le contrat de mutuelle.

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