Qu’est-ce qu’une ALD (affection longue durée) ?
Avec l’allongement de la durée de vie des populations et l’émergence des maladies chroniques, il s’est avéré nécessaire de réformer la prise en charge de certaines pathologies lourdes et coûteuses. Depuis 1945, l’Assurance Maladie a progressivement réformé ses statuts pour faire émerger le concept d’affection longue durée.
L’affection longue durée : qu’est-ce que c’est ?
Définition de l’affection longue durée
La maladie longue durée est établie pour toute maladie grave, chronique et/ou invalidante dont la durée des traitements est estimée supérieure ou égale à 6 mois et qui fait partie de la liste ALD30 établie par la Haute Autorité de Santé. On retrouve dans cette liste des pathologies telles que l’accident vasculaire cérébral, les accidents cardiaques, les cancers, la mucoviscidose ou encore la sclérose en plaque. La liste exhaustive des pathologies concernées est consultable sur le site de l’Assurance maladie.
Comment obtenir le statut d’affection longue durée ?
L’affection longue durée est déclarée par le médecin traitant, en accord avec les autres spécialistes participant aux soins. Le protocole de soin doit alors avoir été établi pour toute la durée du traitement. Une demande d’accord préalable est envoyée à l’Assurance maladie par le patient afin d’obtenir l’accord de prise en charge auprès du Médecin Conseil. Le statut d’affection longue durée est accordé pour une durée définie qui peut être renouvelée après réévaluation de l’état du patient.
Les deux types de prises en charge des affections longue durée
Les affections longues durée exonérantes
Elles regroupent toutes les pathologies listées dans l’ALD30 et permettent une exonération totale du ticket modérateur pour toute la durée du protocole de soin. S’y ajoute les pathologies hors liste ALD31, affections graves et invalidantes particulièrement coûteuses telles que les ulcères chroniques récidivants. Le patient atteint d’une de ces pathologies sera donc non seulement remboursé à 100% de ses frais mais n’aura pas d’avance de soins à faire.
Les affections longue durée non exonérantes
Ces pathologies ne permettent pas aux patients d’être exonérés du ticket modérateur. Ils seront donc remboursés au taux habituel de la Sécurité sociale tout au long de leur traitement. Cela concerne des pathologies nécessitant un arrêt de travail ou des traitements supérieures à 6 mois dont le taux de gravité ainsi que le coût du traitement sont limités.
Les remboursements tout au long du protocole de soin
Les remboursements de base d’une affection longue durée
Le protocole de soin est établi lors de la déclaration de l’affection longue durée. Ce protocole devra être présenté à chaque consultation médicale tout au long du traitement. Il permet non seulement un remboursement à 100% des soins mais également une exonération du ticket modérateur si les conditions sont remplies. Il assure également un meilleur suivi du traitement et une évaluation des progrès constatés. La transmission à l’Assurance Maladie ou la feuille de soin feront état du fait qu’il s’agit d’une consultation entrant dans un protocole d’affection longue durée.
Les exceptions n’ouvrant pas droit aux remboursements
Les dépassements d’honoraires des divers spécialistes, la participation forfaitaire, la franchise médicale ainsi que les forfaits hospitaliers font exception dans le cadre d’une maladie longue durée. Ils n’ouvrent pas droit au remboursement ou sont automatiquement déduits des versements faits au patient.
Le remboursement des affections n’étant pas en lien avec le protocole
Un patient en maladie longue durée peut être amené à subir d’autres affections plus ou bénignes tout au long de son traitement. Ces pathologies ainsi que leurs médications seront remboursées au même taux que pour une personne bien portante. Le médecin consulté devra donc remplir une ordonnance spécifique, appelée ordonnance bizone, en précisant que la consultation ne concerne pas le protocole lié à l’affection longue durée mais une pathologie bien différenciée.
