La Garantie Vitalité des + 50 ans

Des garanties adaptées à vos besoins

Senior et prévoyant

Vous avez plus de 50 ans, vous êtes actif. Notre complémentaire est tout spécialement adaptée aux seniors.

3 options au choix

Elle couvre jusqu’à 170%du TC les soins médicaux courants (Consultations, analyses de sang, radios, médicaments, etc.)

  • Optique > Jusqu’à 350 euros par an et par bénéficiaire (possibilité de cumuler son forfait)
  • Orthodontie > Forfait jusqu’à 600 euros par an
  • Hospitalisation > Forfait journalier + chambre particulière
  • Maternité : lit accompagnant

6 Garanties adaptées à vos besoins

HOSPITALISATION (MÉDECINE, CHIRURGIE, ODONTOLOGIE, PSYCHIATRIE, MAISON DE REPOS, MATERNITÉ)

Barème des prestations
R.O
SÉCURITÉ
TRANQUILLITÉ
SÉRÉNITÉ
Frais de structure et de soins
80% 100%
100% BR
100% BR
100% BR
Honoraires (y compris 18 € sur acte > 120 €)
80% 100%
150% BR
175% BR
200% BR
Forfait journalier
illimité
illimité
illimité
Chambre particulière
40 €/jour
60 €/jour
70 €/jour
Chambre particulière en chirurgie ambulatoire
40 €/jour
60 €/jour
70 €/jour

SOINS COURANTS

Barème des prestations
R.O.
SÉCURITÉ
TRANQUILLITÉ
SÉRÉNITÉ
Consultation/visite généraliste
70%
100% du BR
135% du BR
170% du BR
Consultation/visite spécialiste
70%
100% du BR
135% du BR
170% du BR
Actes de chirurgie, d’anesthésie, actes techniques médicaux, actes d’échographie
70%
100% du BR
135% du BR
170% du BR
Franchise 18 € pour acte > 120 €
100% du BR
135% du BR
170% du BR
Imagerie diagnostique / Biologie(y compris acte de prévention* : dépistage Hépatite B)Auxiliaires médicaux
60%
100% du BR
135% du BR
170% du BR
Orthopédie / Petits et gros appareillages
60%
225% du BR
250% du BR
300% du BR
Prothèse auditive remboursée par le RO
60%
225% du BR
250% du BR
300% du BR
Transport
65%
100% du BR
100% du BR
100% du BR
Pharmacie (vignettes blanches, bleues et oranges)
35% 65%
100% BR
100% BR
100% BR

DENTAIRE

Barème des prestations
R.O
SÉCURITÉ
TRANQUILLITÉ
SÉRÉNITÉ
Soins dentaires(y compris acte de prévention : détartrage annuel)
70%
100% BR
135% BR
170% BR
Prothèse dentaire remboursée par le RO(y compris inlays)
70%
200% BR
275% BR
350% BR
Prothèse dentaire non remboursée par le RO
100% R.O. rec
150% R.O. rec
200% R.O. rec
Implant dentaire non remboursé par le RO
200 €/an
300 €/an
400 €/an

OPTIQUE

Barème des prestations
R.O
SÉCURITÉ
TRANQUILLITÉ
SÉRÉNITÉ
Soins dentaires(y compris acte de prévention : détartrage annuel)
70%
100% BR
135% BR
170% BR
Monture remboursement max
50 €
100 €
150 €
Monture + 2 verres simples
60 €
200 €
275 €
350 €
Niveau 2 : Monture + 1 verre simple et 1 verre complexe
60 €
200 €
275 €
350 €
Niveau 3 : Monture + 1 verre simple et 1 verre ultra-complexe
60 €
200 €
275 €
350 €
Niveau 4 : Monture + 2 verres complexes
60 €
200 €
275 €
350 €
Niveau 5 : Monture + 1 verre complexe et 1 verre ultra-complexe
60 €
200 €
275 €
350 €
Niveau 6 : Monture + 2 verres ultra-complexes
60 €
200 €
275 €
350 €
Chirurgie réfractive
150 €/œil
200 €/œil
250 €/œil

PRÉVENTION ET AUTRES SOINS

Barème des prestations
R.O
SÉCURITÉ
TRANQUILLITÉ
SÉRÉNITÉ
Acte de prévention :Détartrage annuel complet, vaccins remboursés* par le RO, ostéodensitométrie remboursée, dépistage des troubles de l’Audition
100% BR
100% BR
100% BR
Ostéodensitométrie non remboursée par le RO
20 €/acte
30 €/acte
40 €/acte
Pack Médécine Douce (7) :Consultation ou séance diététicien, ostéopathe, chiropracteur, étiopathe, naturopathe, acupuncteur, pédicurie.
20 €/séance
30 €/séance
40 €/séance
CURE THERMALE REMBOURSÉE par le RO
Forfait global : honoraires, traitement thermal, hébergement, transport (sur présentation des justificatifs des frais réels)
65%
100% + 200 €
100% + 250 €
100% + 300 €

ASSISTANCE

Barème des prestations
R.O
SÉCURITÉ
TRANQUILLITÉ
SÉRÉNITÉ
Assistance d’urgence à domicile
100% BR
100% BR
100% BR

Planchers et plafonds de prise en charge par équipement (verres et monture)

MINIMUM
MAXIMUM
50 €
470 € dont 150 € au maximum pour la monture
125 €
610 € dont 150 € au maximum pour la monture
125 €
610 € dont 150 € au maximum pour la monture
200 €
750 € dont 150 € au maximum pour la monture
200 €
800 € dont 150 € au maximum pour la monture
200 €
850 € dont 150 € au maximum pour la monture

Tous les pourcentages exprimés au sein du tableau se calculent par référence au tarif de base de remboursement du régime obligatoire (RO) et n’en intègrent pas le remboursement. Les forfaits et plafonds de garantie (hors optique) sont valables par bénéficiaire et par année civile (pas de report d’une année sur l’autre des forfaits ou plafonds non utilisés). Les remboursements sont effectués sans qu’au total l’assuré puisse recevoir une somme supérieure à ses débours réels. Votre contrat tient compte des mesures prévues par l’article L. 911-7 du Code de la sécurité sociale, du respect du parcours de soins et de la législation des contrats responsables (article L. 871-1 du Code de la sécurité sociale complété par le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014). Il ne prend pas en charge les participations forfaitaires prévues à l’article L. 322-2 du Code de la sécurité sociale (participation de 1 €, franchise de 0,50 € par médicament et par acte effectué par un auxiliaire médical, 2 € par transport.

(1) Les dépassements tarifaires des médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins prévu par la convention nationale mentionnée à l’article L. 162-5 du Code de la sécurité sociale sont pris en charge, dans la double limite de 100% du tarif de responsabilité (125% pour 2015 et 2016) et du montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins minoré d’un montant égal à 20% du tarif de responsabilité conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014.

(2) Dépassements d’honoraires chirurgicaux : calculés sur la base de remboursement de la Sécurité Sociale, ainsi que sur présentation du bulletin de situation et de la facture de l’établissement acquittée.

(3) Chambre particulière : 60 jours / an en option sécurité, 90 jours / an en tranquillité, et 120 jours / an en sérénité ; valable également en maison de repos ou de convalescence consécutivement à une hospitalisation chirurgicale. Séjour en psychiatrie : limitée à 45 jours par an : chambre particulière. Limité à 90 jours

(4) Prothèses Dentaires (hors TM) : limitées par bénéficiaire à 750 € /an en Sécurité, 1350 € /an en Tranquillité, 1900 € /an en Sérénité. Après 2 années de présence, limitées à 1250 €/an en Sécurité, 1850 € /an en Tranquillité, 2400 € /an en Sérénité.

(5) Pour les seuls bénéficiaires âgés de 18 ans et plus, le remboursement est limité à un équipement (une monture et deux verres) tous les deux ans, sauf modification de la correction visuelle (période de un an). Pour les bénéficiaires présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, prise en charge de deux équipements sur une période de deux ans corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés ci-dessus. L’appréciation des périodes se fait de date à date à compter de l’achat du dernier équipement optique. Le remboursement de la monture ne peut excéder 150 €.

(6) Pour les implants, après 2 années de présence dans l’option, forfait par bénéficiaire de 400 € /an en Sécurité, 600 € /an en Tranquillité, 800 € /an en Sérénité.

(7) Pack médecine douce : 6 séances au total par an et par bénéficiaire maximum.

RO = Régime Obligatoire – BR = Base de remboursement de la Sécurité Sociale – TM = Ticket Modérateur (montant restant à la charge de l’assuré après le remboursement RO).

* Vaccinations : diphtérie, tétanos, poliomyélite (tous âges), Haemophilus Influenzae B, Infection invasive à pneumocoques.

** Prestations décrites dans le dépliant « Assistance ». Renseignements auprès de nos collaboratrices.

Vos avantages

Plus d’écoute

Des études et des solutions personnalisées

Des conseillers spécialisés

Plus de facilités

Des conditions de souscription simplifiées

Un traitement des dossiers sous 48 h

Une consultation de vos remboursements sur Internet

Plus de services

La prise en charge des visites de prévention non remboursées
Une assistance santé à domicile (aide ménagère, aide à la médiation …)
Un tarif juste et souple
Un forfait médecine douce

Plus de souplesse

Aucune avance de frais (tiers payant national)
chez tous les professionnels de santé acceptant cette pratique
Liaisons directes avec les caisses de régime obligatoire

Questions fréquentes

Adhésion et changement de situation

Dès réception de votre bulletin d’adhésion et enregistrement par nos services de votre dossier, vous recevez une carte mutualiste, attestant de votre appartenance à notre mutuelle et indiquant les dates et montants de vos cotisations.

Nous vous adressons également une carte et une brochure de votre garantie « Assistance » incluse gratuitement dans tous les contrats Prévoyance Mutualiste.

 

N’hésitez pas à prendre contact avec nos services si votre garantie actuelle n’est plus adaptée à vos besoins ou si la cotisation est devenue trop élevée par rapport à votre situation. Après discussion, nous pourrons vous adresser un ou plusieurs devis.

Vous pouvez changer de garantie à tout moment de l’année, après un an d’ancienneté, sans délai pour une garantie inférieure et en respectant un préavis de deux mois pour le passage dans une garantie supérieure.

Prévoyance Mutualiste est une mutuelle à compétence nationale, ouverte à tous, Particuliers et Entreprises.

Pour inscrire votre conjoint ou votre enfant, vous devez compléter et nous adresser un bulletin d’adhésion, (obtenu auprès de nos services ou sur notre site internet), sans oublier de joindre :

  • Une copie de l’attestation papier délivrée par votre caisse d’assurance maladie,
  • Un certificat de scolarité ou d’apprentissage pour les étudiants de 16 à 28 ans et la photocopie de son attestation papier CPAM,
  • Pour les nouveaux-nés, un bulletin de naissance et l’attestation papier CPAM du parent sur lequel il est inscrit.

Vous recevrez ensuite une nouvelle carte mutualiste, mentionnant les ayants droit et précisant le montant de la nouvelle cotisation (pour les individuels).

Tout à fait. Il ou elle ne peut plus bénéficier de la qualité d’ayant droit et doit s’inscrire à titre individuel. Il existe des garanties adaptées. Prenez contact avec nos services pour l’envoi de devis. De plus, en fonction de la composition de la famille, il est possible que le montant de votre cotisation baisse.

Vous devez nous faire part de votre changement d’adresse au plus vite, par tout moyen à votre convenance (courrier, mail, téléphone, site internet). Si votre caisse de sécurité sociale change, adressez-nous la photocopie de l’attestation papier de votre nouvelle caisse, afin que nous puissions mettre en place la télétransmission rapidement (NOEMIE).

Adressez-nous un bulletin de décès et les coordonnées du notaire chargé de la succession le cas échéant.

Nous le signaler et nous transmettre la copie du livret de famille ou l’extrait de l’acte authentifiant ce changement en prenant soin de nous communiquer votre N° de sécurité sociale.

Nous transmettre le Relevé d’Identité Bancaire de votre nouveau compte.

Si vous réglez vos cotisations par prélèvement, vous devez faire la demande auprès de nos services d’un mandat SEPA, à nous retourner dûment complété et signé.

Remboursements

La télétransmission permet à votre caisse de sécurité sociale d’adresser automatiquement à votre mutuelle, par voie informatique, une image de votre décompte de prestations. Parallèlement, elle vous adresse son remboursement et un décompte sur lequel figure un message attestant de la transmission des informations, du type : nous avons télétransmis ce décompte à votre mutuelle complémentaire ».

Ce procédé permet un remboursement plus rapide de la part de la mutuelle. De plus, il n’y a plus de risque de perte ou d’oubli du décompte délivré par votre régime obligatoire.

De plus, vous économisez ainsi les frais d’affranchissement puisque vous n’avez plus à nous adresser vos décomptes sécurité sociale.

Certaines prestations, telles que les allocations naissance ou certains actes non remboursables, ne sont pas complémentaires de votre régime obligatoire. Il ne peut donc pas y avoir de télétransmission. Pour en bénéficier, vous devez nous adresser vos justificatifs (extrait d’acte de naissance…..).

Il n’y a également pas de télétransmission lorsque vous ne réglez que le ticket modérateur à un professionnel de santé. Il doit alors obligatoirement vous remettre un justificatif de paiement,  que vous devez nous adresser pour remboursement.

Tout dépend de votre contrat. En règle générale, les délais de stage sont supprimés sur présentation d’un bulletin de radiation d’un autre organisme, datant de moins de 3 mois. Un plafond sur les prothèses dentaires est toutefois applicable.

Sans bulletin de radiation, il faut en principe prévoir un délai de stage de 3 mois sur l’hospitalisation.

Nous vous invitons cependant à appeler nos services pour obtenir des informations précises par rapport à votre contrat.

Prévoyance Mutualiste travaille en liaison directe avec la plupart des caisses de sécurité sociale et régimes obligatoires (RSI…). Vous n’avez donc dans ce cas aucun décompte à nous adresser (dès lors que vous avez réglé la totalité des frais au professionnel de santé), votre caisse nous adresse toutes les informations nécessaires à votre remboursement. Lorsque vous recevez votre décompte sécurité sociale, vous pourrez y lire une mention du type « nous avons transmis ce décompte à votre mutuelle complémentaire ». Le remboursement de la mutuelle est, avec ce procédé, très rapide puisqu’il intervient avant que vous n’ayez reçu votre décompte CPAM.

Si nous ne sommes pas en liaison avec votre caisse, adressez-nous au plus vite l’attestation papier qui accompagne votre carte vitale afin que nous mettions en place la liaison. En attendant, il vous suffit de nous adresser les originaux de vos décomptes sécurité sociale (nous vous conseillons d’en garder une photocopie).

Tous nos remboursements sont effectués par virement direct sur votre compte, et vous recevez toujours le décompte correspondant, à moins que vous n’ayez demandé la dématérialisation sur le site MUTAGORA, vous permettant de suivre et d’archiver tous vos remboursements.

C’est très simple. Pour les frais d’optique ou de dentaire, le professionnel de santé nous faxe une demande de prise en charge. Nous lui retournons ensuite notre accord en indiquant le montant de notre remboursement.

Pour l’hospitalisation, l’établissement nous fait également  une demande de prise en charge, en principe en nous adressant un document type. Vous avez aussi la possibilité de nous faire vous-même la demande par téléphone en nous précisant la date d’entrée, l’adresse, les N° de téléphone et de fax de l’établissement ainsi que son N° de finess (ou d’identifiant).

Vous devez présenter votre carte mutualiste au professionnel de santé et, bien sûr, être à jour de vos cotisations.

Dans tous les cas, le professionnel de santé peut, si besoin, nous téléphoner pour plus de renseignements.

Si vous ne bénéficiez du tiers payant que sur la part sécurité sociale et réglez le ticket modérateur, vous devez nous adresser une facture acquittée, délivrée par le professionnel de santé, car dans ce cas de figure, la liaison avec votre caisse obligatoire (NOEMIE) ne fonctionne pas, et le décompte seul n’est pas exploitable.

Si vous avez moins de 16 ans, vous n’êtes pas concernés.

Dans tous les autres cas, vous allez subir des pénalités de la part de votre caisse d’assurance maladie. C’est-à-dire que vous serez remboursé en dessous du taux habituel de 60 ou 70 %. Les mutuelles complémentaires n’ont pas capacité à prendre en charge ces pénalités.

Si vous avez plus de 16 ans, vous subirez des pénalités financières, non prises en charge par les organismes complémentaires.

Quant aux éventuels dépassements d’honoraires (médecins du secteur 2), ils peuvent être pris en charge selon votre niveau de garantie, après déduction du forfait obligatoirement laissé à charge à l’assuré (ex. 7 € sur les consultations).

Cotisations

Dans tous les cas, pour un 1er prélèvement ou pour un changement de compte, vous devez remplir un mandat SEPA obtenu auprès de nos services et nous le retourner dûment complété et signé, accompagné d’un RIB.

ATTENTION : il est prudent de toujours laisser sur votre ancien compte la provision nécessaire au prochain prélèvement.

Vous devez prendre contact avec nos services le plus rapidement possible, afin de régulariser votre situation et rétablir vos droits.

Si la régularisation n’a pas été effectuée entre-temps, ce montant sera ajouté au prochain prélèvement.

ATTENTION : des rejets répétés entraîneraient l’arrêt définitif des prélèvements

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