Assurance santé : quels remboursements pour les médicaments

Le remboursement des médicaments est un sujet sensible en constante évolution. Pour diminuer les coûts liés à la consommation massive des médicaments en France, l’Etat pratique aujourd’hui l’incitation à la consommation de génériques tout en diminuant les remboursements sur certaines spécialités pharmaceutiques.

Le remboursement de base des médicaments par la Sécurité sociale

Qui peut prétendre au remboursement de ses médicaments ?

Tout bénéficiaire d’une protection sociale (Sécurité sociale, Couverture Médicale Universelle, Aide Médicale d’Etat) est éligible au remboursement de ses médicaments selon les taux imposés par l’Etat. Les ayants droit sont également concernés par le dispositif. La Carte Vitale ainsi que les cartes de la CMU et de l’AME permettent de ne plus avancer la part remboursable des médicaments. La télétransmission se fait automatiquement à la Caisse de Sécurité sociale de l’assuré. Ce dernier n’aura alors qu’à régler la quote-part non remboursable. Lorsque le patient ne peut justifier d’une affiliation à une caisse de Sécurité sociale suite à un oubli ou une perte de sa carte, une feuille de soin lui est donnée par le pharmacien. Il devra toutefois avancer le montant total du médicament avant de pouvoir bénéficier de son remboursement.

Quels sont les médicaments éligibles au remboursement

Les médicaments ne sont remboursables que s’ils figurent sur la listes des spécialités pharmaceutiques remboursables et qu’ils sont prescrits convenablement c’est à dire par un professionnel de santé, sur une ordonnance respectant les mentions obligatoires que sont l’indication de la posologie et de la durée du traitement. Une ordonnance ne doit concerner qu’une durée maximale d’un mois sauf si la mention renouvelable y est indiquée. Dans ce cas, le pharmacien ne pourra délivrer le traitement que pour une durée d’un mois et rendra son ordonnance au patient pour les mois suivants.

Les taux de remboursement

4 taux de remboursements sont applicables aux médicaments de la liste des spécialités remboursables :

15% : médicament non prioritaire
30% : médicament de confort ou symptomatique
65% : médicament à importance majeure
100% : médicament irremplaçable

Ces taux sont donc fonction du SMR ou Service Médical Rendu. Plus celui-ci est faible, moins bien sera remboursé le médicament. Les médicaments considérés comme irremplaçables ainsi que ceux permettant de soigner une affection longue durée ou une pathologie grave sont remboursables à 100%.

De plus, certaines spécialités voient leur taux de remboursement initial diminué si leur générique est disponible et que le patient le refuse.

La mutuelle dans le cadre du remboursement des médicaments

Un complément de remboursement efficace

Les mutuelles assurent en général un remboursement égal à 100% du taux conventionnel instauré par la Sécurité sociale. Etre équipé d’une mutuelle permet donc de doubler la couverture de base. Il restera toutefois une part à la charge du patient pour les médicaments dont les taux de remboursement sont de 15% et 30%.

L’avantage de la carte de tiers payant

La majorité des mutuelles mettent à la disposition de leurs clients des cartes de tiers payant. Ces dernières permettent de ne plus avancer les frais de laboratoire ou de pharmacie pour la partie couverte par la mutuelle bien que non remboursable par la Sécurité sociale. Grâce à cette carte qui est renouvelée tous les ans, les seuls frais à payer en pharmacie sont ceux qui resteront définitivement à la charge du patient.

Mutuelle et autres remboursements pharmaceutiques

Le cas de la pilule contraceptive

Certaines pilules contraceptives ne sont plus remboursées par la Sécurité sociale. Cela pose problème, notamment pour les étudiants ou jeunes actifs dont les finances ne permettent pas de grands investissements en frais pharmaceutiques. Des mutuelles proposent donc des forfaits annuels de remboursement des pilules contraceptives pour en faciliter l’égal accès.

Les substituts nicotiniques

Non remboursables, les substituts nicotiniques sont entièrement à la charge des patients alors que l’arrêt du tabac devient un véritable enjeu de santé publique. Les consultations chez les tabacologues et autres spécialistes aidant à l’arrêt du tabac sont désormais mieux remboursées contrairement aux substituts proposés en pharmacie. Afin d’encourager les patients à arrêter de fumer, de plus en plus de mutuelles proposent là aussi des forfaits annuels pour l’achat de toutes formes de substituts nicotiniques.

Les spécialités de médecine douce

Le recours aux médecines douces dans le cadre de problèmes de santé bénin est désormais très prisé du grand public. L’homéopathie ou la phytothérapie sont désormais à la portée de tous. S’alignant sur des demandes grandissantes face à des spécialités parallèles qui semblent faire leurs preuves, des forfaits « médecine douce » peuvent être proposés ou pris en option dans le contrat de mutuelle.

La couverture santé pendant les études

Le régime de protection sociale des étudiants va être profondément modifié à partir de la rentrée 2018-2019. Afin d’unifier les systèmes de remboursement de base, les étudiants resteront désormais sous le même régime que lorsqu’ils étaient lycéens. Charge à eux de faire appel à une complémentaire pour s’assurer de meilleurs remboursements.

La couverture obligatoire de base

Auparavant, un régime de Sécurité sociale étudiante existait. L’adhésion à cette couverture de base dépendait alors de l’emploi de leurs parents, les étudiants pouvant rester ayants droit et ne pas souscrire en leur nom propre dans certaines circonstances (enfants d’agents de la SNCF, enfants des travailleurs non salariés ou de travailleurs affiliés à des régimes spécifiques…). Mais à partir de la rentrée universitaire 2018/2019, la Sécurité sociale étudiante n’existera plus.

Pour les nouveaux étudiants de la rentrée 2018, aucune adhésion ne sera demandée lors de l’inscription à l’université. L’étudiant restera sous le même régime de protection sociale qu’auparavant, généralement en tant qu’ayant droit de ses parents. Aucune démarche administrative ni cotisation ne seront demandées.
Pour les anciens étudiants qui avaient du souscrire à une Sécurité sociale étudiante en 2017, l’adhésion à leur protection de base sera prolongée automatiquement d’un an sans formalités administratives mais aucune cotisation ne leur sera demandée.

A noter que les étudiants menant une activité professionnelle en parallèle seront couverts par le régime général de laSécurité sociale auquel ils ont droit au titre de leur profession.

Opter pour une complémentaire santé lors de ses études

Un couverture de base insuffisante

Les remboursements de la Sécurité sociale se font sur une base prédéfinie. Un ticket modérateur reste à la charge du patient et les dépassements d’honoraires ne sont généralement pas remboursés. Tandis que les consultations des généralistes restent abordables, d’autres types de soins tels que les actes dentaires ou d’optiques s’avèrent particulièrement coûteux pour tout une partie de la population.

Une population plus fragile

Les étudiants ne bénéficiant plus de la mutuelle de leurs parents sont particulièrement sensibles à ce type de frais. Il s’agit d’une population à très faibles revenus, qui ne peut se permettre d’avancer des frais sur une trop longue période. Les étudiants sont certes moins à risque que les seniors quant à leur santé physique mais sont fragiles d’un point de vue financier. Il n’est d’ailleurs pas rare d’observer chez les jeunes un report de soins considérés comme « évitables » pour des raisons financières.

Choisir une complémentaire santé

Les travailleurs salariés bénéficient désormais d’une mutuelle obligatoire de la part de leur entreprise. Les autres régimes de travailleurs tels que les travailleurs non salariés ou affiliés à des régimes spécifiques doivent se munir eux-mêmes d’une mutuelle.

Il en est de même pour les étudiants qui souhaitent bénéficier de remboursements plus avantageux. Toutefois, pour les étudiants justifiant de conditions de revenus insuffisantes ainsi que de conditions familiales défavorables, l’accès à la CMUC est possible. De même, certaines mutuelles autorisent les enfants de leurs affiliés à rester ayants droit de leur complémentaire durant les premières années de leurs études. Il est donc nécessaire de préalablement se renseigner sur les avantages dont peuvent bénéficier les étudiants dès leur entrée à l’université. Nous vous invitons également à consulter la présentation de notre garantie complémentaire santé étudiant.

Les avantages d’une complémentaire santé

Des prestations médicales mieux remboursées

Outres les généralistes, une mutuelle permet de s’assurer un remboursement optimal pour tous les examens en laboratoire ou en radiologie mais également pour les actes paramédicaux. Nombreux sont les étudiants ayant encore recours à un orthophoniste ou un à kinésithérapeute. Les frais de pharmacie sont également concernés tout comme les petits actes spécifiques tels que la vaccination dont les rappels sont souvent nécessaires chez les jeunes adultes.

Une couverture des surplus en frais dentaires et ophtalmiques

Les étudiants font souvent l’impasse sur ce type de dépenses. Peu de temps mais surtout peu d’argent pour penser à prendre de soin de sa vue ou de ses dents. Et pourtant, à devoir lire toute la journée ils sont les premiers concernés par une prise en charge efficace. Grâce à l’aide de forfaits annuels ou de remboursements complémentaires ponctuels ce type de soins ne sera plus inaccessible à des étudiants aux finances serrées.

Une complémentaire qui mise sur la prévention

La prévention est un thème récurrent chez les jeunes adultes. Qu’elle concerne la contraception ou les IST, elle doit faire l’objet d’une attention particulière pour prévenir des coûts éventuels bien plus onéreux. Nombreuses sont les mutuelles qui proposent désormais des forfaits concernant les pilules contraceptives mais qui remboursent également les dépistages d’IST afin de favoriser les contrôles et les prises en charge rapides si cela s’avère nécessaire.

Bien choisir sa mutuelle dentaire

Les besoins en soins dentaires sont très variables d’un individu à l’autre. Pour certains, les interventions dentaires commenceront très jeunes avec des soins orthodontiques tandis que d’autres n’auront besoin d’une prise en charge dentaire qu’à partir de la cinquantaine. Choisir une mutuelle adaptée à ses besoins dentaires relève donc d’un bon sens de l’observation.

La prise en charge de la Sécurité Sociale

Les prestations des mutuelles vont avant tout dépendre des plafonds de remboursement de la Sécurité Sociale. C’est pourquoi, il important de connaître les règles de remboursement de base afin d’optimiser les prestations de sa mutuelle.

Les soins remboursés

A l’heure actuelle, les consultations simples, que ce soit chez un chirurgien dentiste ou chez un médecin stomatologiste sont remboursées par la Sécurité Sociale à hauteur de 70 % des tarifs conventionnels (respectivement 23€ et 28€) *.

Le même taux d’applique pour les soins dentaires conservateurs et les soins chirurgicaux. Ces prestations comprennent le détartrage, les dévitalisations et les traitements de caries pour les soins conservateurs et les extractions pour les soins chirurgicaux.

Même taux de remboursement pour les prothèses dentaires (couronnes, inlay-core, appareils dentaires transitoires, bridges) dont le plafond de base est bien inférieur au coût réel des actes proposés. Pour ce type de soins, un devis est obligatoire.

Enfin les traitements d’orthodontie sont eux aussi remboursés sur une base de 70 % du tarif conventionnel, ce qui est encore une fois très inférieur aux tarifs réels. Toutefois, pour les actes orthodontiques supérieurs à 120 € la base de remboursement est de 100 %. Ces actes nécessitent une demande d’accord préalable ainsi que l’élaboration d’un devis. *

Les soins non remboursés

Parmi les soins dentaires non remboursés par la Sécurité Sociale on compte les soins hors nomenclature tels que les soins des gencives, les greffes osseuses et les implants. Les soins esthétiques tels que le blanchiment dentaire et la pose de facettes bénéficient du même régime.

Bien choisir sa mutuelle dentaire

Evaluer ses besoins

Des dents solides et en bonne santé représenteront un poste de dépenses peu important. Tout le monde n’étant pas logé à la même enseigne, il est important de bien connaître les besoins de sa dentition pour évaluer au mieux les frais auxquels il faudra faire face. Ainsi, les seniors seront plus à même d’avoir recours à des actes tels que la pose de prothèses ou de couronnes.

Mais l’âge ne fait pas tout et le patrimoine génétique a une certaine part de responsabilité. Bien observer la santé dentaire de ses parents peut être un bon indicateur de ce qui nous attend. Quelques fois, c’est jeune qu’il faudra faire face aux caries et autres inconvénients. Les frais dentaires ne font généralement qu’augmenter avec les années.

De plus, si le foyer compte des enfants en pré-adolescence, il faut potentiellement prévoir des frais d’orthodontie. Le nombre de personne en bas âge à charge sur la mutuelle est un autre facteur à prendre en compte.

Bien évaluer les remboursements de sa mutuelle

Toutes les mutuelles ne remboursent pas de la même façon. Certaines pratiqueront des remboursements à hauteur de 100% du BR tandis que d’autres iront jusqu’à 300% voire 400%.

A noter que certaines mutuelles remboursent sur la base de la Sécurité Sociale tandis que d’autres appliquent leurs pourcentages sur le tarif conventionnel. Rappelons que la base de remboursement de la Sécurité Sociale sur les frais dentaires est généralement de 70% du tarif conventionnel. Il peut donc y avoir une différence importante entre les deux bases proposées par les mutuelles.

Tenir compte des délais de remboursement

Toutes les mutuelles ne pratiquent pas les mêmes délais de remboursement notamment pour les actes coûteux. Il peut être utile de bien se renseigner sur ces clauses, notamment lorsqu’un devis est signé dans le cadre d’une pose de prothèses dentaires ou pour les traitements orthodontiques. L’accord de la mutuelle ne signifie par que le remboursement sera immédiat. Il peut parfois intervenir quelques mois plus tard.

Pour une mutuelle plus efficace

Pour les personnes ayant peu de frais d’optique ou d’autres actes spécialisés, certaines mutuelles proposent de reporter les coûts économisés sur le poste dentaire. Cela permet d’enrichir le forfait en fonction des besoins réels des particuliers.

Pour plus de simplicité, quelques mutuelles pratiquent la méthode du forfait. Ainsi, un forfait annuel est attribué aux divers actes dentaires ce qui permet d’avoir plus de visibilité sur les dépenses potentiellement remboursables à venir.

Enfin, des prestations pour des actes normalement non remboursés par la Sécurité sociale peuvent être proposées. Ainsi, des mutuelles avantageuses peuvent mettre en place un forfait pour les soins esthétiques ou les soins hors nomenclature.

(*) Les informations tarifaires et financières contenues dans cet article sont données à titre indicatif et n’ont pas de valeur contractuelle.

Qu’est-ce que l’Economie sociale et solidaire ?

Face aux dérives du commerce actuel et aux coûts imposés par la vie, nombreux sont ceux en quête d’une société plus juste et plus solidaire. Sous cette impulsion est né, au fil des années, un mouvement qui garantit à ses membres un profit collectif : l’Economie sociale et solidaire.

L’économie sociale et solidaire, de quoi s’agit-il ?

Définition de l’ESS

L’Economie sociale et solidaire réunit des entreprises du secteur privé tels que les coopératives, les mutuelles, les associations et les fondations qui ont pour objectif la performance économique et l’utilité sociale. L’activité de ces entreprises est avant tout portée par des valeurs de solidarité et d’équité. On y retrouve par exemple les mutuelles et les entreprises pratiquant un commerce équitable. Les mutuelles ont pour vocation de réunir des fonds sous forme de cotisations et de les redistribuer à ceux qui en ont le plus besoin. Chaque adhérent a alors une voix dans l’organisation de la mutuelle, quel que soit le montant de ses cotisations. De même, la pratique du commerce équitable permet une plus juste rémunération des producteurs en limitant le nombre d’intermédiaires pour atteindre les consommateurs finaux.

L’ESS sur le marché de l’emploi

L’Economie sociale et solidaire compte aujourd’hui 2,4 millions de salariés en France soit à peu près 12,8% de la population active. L’ESS est un secteur en constante croissance en terme d’activité et de part dans le secteur privé. 77% du milieu associatif est composé d’entreprises pratiquant une Economie sociale et solidaire.

L’Histoire de l’économie sociale et solidaire ?

Des débuts difficiles

Peu de temps après la Révolution Française, les premières sociétés de secours mutualiste apparaissent mais sont très contrôlées et ne peuvent librement exercer leur activité. Afin de limiter les mouvements ouvriers qui pourraient conduire à de nouveaux conflits, la Loi Chapelier est rapidement mise en place. Elle interdit toute forme de compagnonnage ainsi que tous les rassemblements ouvriers et paysans. Ce n’est qu’en 1884 que cette loi restrictive sera abrogée. En 1901, la loi sur la liberté d’association permet désormais à chacun de créer une association à but non lucratif. En 1947, le statut de la coopération est défini. Des entrepreneurs ou ouvriers peuvent désormais mutualiser leurs charges au sein de coopératives afin de dégager plus de bénéfices.

Une évolution récente et rapide du secteur

Ce n’est qu’à partir des années 1990 que les premiers mouvements qui tendent vers une Economie sociale et solidaire se mettent en place. Il faudra attendre le début des années 2000 pour que le secteur soit définitivement adopté par l’opinion public et les personnalités politiques. A partir de 2002, l’Organisation Internationale du travail incite à la structuration sous forme de coopérative pour permettre à chacun d’accéder à un travail décent et justement rémunéré.

Le 31 juillet 2014, la loi sur l’Economie sociale et solidaire a pour objectif de soutenir le secteur et de favoriser son accroissement. Cette loi permet également d’ouvrir les portes de l’Economie sociale et solidaire aux sociétés commerciales qui respectent les principes et les valeurs fondamentales du mouvement. Afin d’appuyer cette nouvelle loi, l’Etat a doté le secteur de l’ESS de 100 millions d’euros afin de renforcer les emplois et d’assurer les fonds propres des diverses entreprises participant à l’évolution du secteur.

Les principes de l’économie sociale et solidaire ?

Les principes de l’ESS sont nombreux et doivent impérativement être respectés pour pouvoir prétendre aux aides éventuellement accordées. Les valeurs fondamentales pour une économie plus juste sont les suivantes :

La non lucrativité : les entreprises de l’Economie sociale et solidaire ne doivent pas dégager de bénéfices. Dans le cas contraires, ces bénéfices doivent être réinvestis dans un projet collectif. Le profit individuel n’existe pas. Le patrimoine de l’entreprise est ainsi collectif et impartageable.
Une gouvernance démocratique : chaque participant de l’entreprise à une voix, quel que soit son emploi, ses apports ou son statut. Chacun participe donc pleinement à l’évolution de son entreprise et y possède un pouvoir réel.
L’utilité collective pour finalité : l’entreprise doit rendre service à chacun et garantir l’intérêt général.
L’indépendance politique

Initialement, les sociétés commerciales ne répondaient pas aux critères explicitement proclamés par l’Economie sociale et solidaire. Toutefois, ces dernières années, une nouvelle forme de commerce à fait son apparition : le commerce équitable. Celui-ci a pour but de rémunérer plus justement les petits producteurs et de faciliter l’écoulement de leurs produits. C’est pourquoi la loi du 31 juillet 2014 permet à ses entreprises d’origine commerciale d’accéder à l’ESS si ces dernières respectent strictement les valeurs prônée par le secteur.

Êtes-vous dépendants aux écrans ?

L’Institut d’éducation médicale et de prévention (Iemp), lance une campagne nationale d’information sur le bon usage des écrans et propose des critères pour évaluer notre dépendance.

Comment faire bon usage des écrans, présents partout dans notre vie et surtout celles des enfants (de plus en plus jeunes) et des adolescents ?

Pour répondre aux nombreuses questions des parents inquiets et du citoyen lambda, l’Institut d’Education Médicale et de Prévention (Iemp), lance une campagne nationale d’information : « Ensemble, gardons le contrôle ».

Ecrans : accro ou pas ?

Pour aider à faire la part des choses, l’Iemp propose de se pencher sur des critères qui définissent si les écrans sont entrain d’envahir notre vie. Car d’après l’Institut, 71 % pensent que cet usage nuit à la qualité des relations, 69 % sont préoccupés par la présence des écrans dans la vie de leurs enfants et 59 % se considèrent comme dépendants.
Un grand nombre de psychiatres ont essayé de définir les critères permettant de poser le diagnostic de l’usage pathologique des écrans connectés.

Parmi eux, le docteur Young, une psychologue américaine, établit un parallèle entre ce type de pathologies et les jeux de hasard et d’argent qui seraient tous deux liés à un désordre du contrôle des impulsions.

Sur cette base, elle propose un questionnaire d’évaluation fondé sur huit critères (le fait d’être concerné par au moins 5 critères impliquerait un usage problématique d’Internet) : L’Institut d’éducation médicale et de prévention (IEMP), lance une campagne nationale d’information sur le bon usage des écrans et propose des critères pour évaluer notre dépendance. Comment faire bon usage des écrans, présents partout dans notre vie et surtout celles des enfants (de plus en plus jeunes) et des adolescents ? Pour répondre aux nombreuses questions des parents inquiets et du citoyen lambda, l’Institut d’Education Médicale et de Prévention (Iemp), lance une campagne nationale d’information : « Ensemble, gardons le contrôle ».

Préoccupé par Internet.
Besoin d’utiliser l’Internet de plus en plus longtemps afin d’être satisfait.
Efforts répétés mais infructueux pour contrôler, réduire ou arrêter l’utilisation d’Internet.
Agitation ou irritabilité lors des tentatives de réduction ou d’arrêt de l’utilisation d’Internet.
Demeure en ligne plus longtemps que prévu.
Mise en danger, ou risque de perdre une relation affective importante, un emploi ou des possibilités d’étude ou de carrière à cause d’Internet.
Ment à sa famille, à son thérapeute ou à d’autres pour dissimuler l’ampleur réelle de son utilisation d’Internet.
Utilise l’Internet pour échapper aux difficultés ou pour soulager une humeur dysphorique (ex.: des sentiments d’impuissance, de culpabilité, d’anxiété, de dépression).

Si cette grille d’analyse n’a pas fait l’objet d’un consensus scientifique, elle constitue un outil d’aide au diagnostic et peut permettre à certains utilisateurs de prendre conscience de leur pratique excessive d’Internet.

Êtes-vous Nomophobe ?

La « nomophobie » désigne la peur excessive d’être séparé de son téléphone ou de rater une information importante sur celui-ci.
Si elle n’est pour l’heure pas reconnue comme une pathologie mentale ou une addiction par la communauté scientifique, cette phobie progresse à grands pas.
Pour savoir si l’on est concerné, il peut être pertinent de se demander en quoi le téléphone portable nous coupe du monde qui nous entoure directement.
Si la réponse est qu’il nous empêche de travailler, d’être disponible pour nos enfants, de passer du temps en famille ou avec des amis, cela peut signifier que l’on a franchi la ligne rouge.
De même, certains symptômes physiques peuvent également être considérés comme des signes d’alerte d’un usage problématique : troubles du sommeil ou de la vision, douleurs aux poignets, ou au dos, problèmes de concentration, irritabilité…

Plus de renseignements sur lebonusagedesecrans.fr

Le sport, meilleur anti-âge

À l’occasion de l’ouverture du Salon des seniors, la septième édition du baromètre Sport Santé de la Fédération Française d’Education Physique et de Gymnastique Volontaire (FFEPGV) s’intéresse à la pratique sportive des 60 ans et plus. Elle dévoile qu’en 2018, conscients des bienfaits de l’activité physique sur leur santé, plus de 6 seniors sur 10 pratiquent au moins une heure de sport par semaine. Selon la 7ème édition du Baromètre Sport Santé FFEPGV, les seniors restent actifs pour être en meilleure santé. En effet, selon eux, pratiquer une activité physique au moins une fois par semaine permet de garder la forme (66%), de se sentir bien (53%) mais aussi être en bonne santé et de ne pas tomber malade (50%) sont les 3 raisons principales qui les motivent à pratiquer une activité physique régulière. Le bien vieillir est devenu un sujet de santé publique prioritaire. L’activité sportive serait ainsi le meilleur ‘anti-âge’. Il est primordial de favoriser l’autonomie des seniors le plus longtemps possible et de leur proposer des activités physiques régulières et motivantes réduisant le risque de perte d’autonomie. Souligne Patricia Morel Présidente de la FFEPGV

Quelques chiffres :

Des pratiquants assidus !

Les seniors mettent leur temps libre à profit et se bougent ! En moyenne, les seniors pratiquent 3H54 d’activités physiques par semaine, contre 3H18 pour l’ensemble des Français. C’est d’autant plus vrai si l’on est un homme de plus de 60 ans : Les hommes consacrent ainsi 36 minutes de plus en moyenne à la pratique d’activité physique que les femmes (4H12 contre 3H36).

Et en région ?

Le palmarès des seniors les plus actifs revient aux régions Grand Est et Pays de La Loire avec respectivement une moyenne de 5H36 et de 5H06 de pratique d’une activité physique par semaine. Mais ce sont les régions Auvergne-Rhône-Alpes et Hautsde-France qui enregistrent les temps de pratique les plus faibles avec 2H54 et 2H36, soit une différence d’une heure ou plus avec l’ensemble des seniors !

Des seniors plus en forme que l’ensemble des Français !

Les seniors l’ont compris, pratiquer une activité physique améliore leur bien-être et leur permet d’être en meilleure forme. Ils sont en effet 79% à se déclarer en bonne forme contre 73% de l’ensemble des Français. En moyenne, les 60 ans et plus s’attribuent ainsi une note de 6,8/10 concernant leur état de forme physique et moral.

Choisir sa complémentaire santé TNS

Disposer d’une complémentaire santé semble aujourd’hui indispensable à une période où les remboursements des frais de santé par la Sécurité Sociale ont tendance à diminuer et cette nécessité est d’autant plus forte pour les travailleurs qui ont un statut de « non salarié ».

Le cas des travailleurs non salariés

En effet, alors que tous les travailleurs salariés des entreprises bénéficient désormais d’une mutuelle obligatoire, les « travailleurs non salariés » doivent se doter d’une couverture santé pour le remboursement de leurs soins en souscrivant eux-mêmes à une mutuelle. On entend par « non salariés » trois grandes familles d’actifs que sont :

les professions libérales,
les commerçants
et les artisans.

Certains chefs d’entreprise ainsi que les gérants majoritaires de formes particulières de sociétés sont également concernés par ce statut.

Les travailleurs non salariés représentent une part non négligeable de la population active puisqu’ils seraient près de 2,8 millions en excluant les agriculteurs, toutes tranches d’âge confondues. La couverture de leurs soins de santé et leur accès à une complémentaire appropriée est donc un enjeu important pour le bien être de la population active.

Choisir sa complémentaire santé en fonction de son métier

Les professionnels ne sont pas tous égaux en ce qui concerne leur santé. Certaines activités sont plus à risque ou bien plus usantes sur le long terme tandis que d’autres ne présentent pas de difficultés particulières. Les risques professionnels et la pénibilité du métier sont donc deux facteurs à prendre impérativement en compte pour choisir une complémentaire santé efficace.

Voici quelques exemples de métiers à risque ou présentant des facteurs de pénibilité :

Les métiers de l’artisanat : les professionnels peuvent être amenés à utiliser des outils de travail à potentiel élevé de blessure
Les acteurs de santé en profession libérale : les infirmier(e)s ou aide-soignant(e)s sont par exemple plus exposé(e)s que la moyenne à la transmission de maladies

Les TNS doivent donc évaluer les risques que représente leur métier sur leur santé afin de choisir la complémentaire santé la plus adaptée.

Tenir compte des besoins spécifiques de chacun

Tandis que certains peuvent se contenter des visites annuelles recommandées par les autorités de santé et des éventuelles consultations de généralistes au creux de l’hiver, d’autres s’avèrent moins chanceux. On compte parmi ses derniers tous les porteurs de lunettes ou ceux à la dentition capricieuse. Les frais dentaires ou d’ophtalmologie, réputés onéreux, sont aujourd’hui de moins en moins bien remboursés par la Sécurité Sociale alors qu’ils concernent tout un pan de la population. Les non salariés ne bénéficiant pas d’une complémentaire obligatoire sont donc d’autant plus exposés.

Dans une moindre mesure, certains actifs font face à des pathologies chroniques qui ne les empêchent ni de travailler ni de mener une vie normale mais qui nécessitent un suivi régulier chez des spécialistes. Avoir une bonne couverture complémentaire pour faire face financièrement à ce type de frais est donc primordial.

Prendre en considération sa catégorie sociale

Les travailleurs non salariés comptent parmi eux aussi bien des jeunes actifs que des seniors. Leurs besoins en terme de couverture sociale ne sont donc pas les mêmes. Les seniors sont plus à même de faire face à certains frais de santé et sont également plus assidus aux visites de contrôle annuelles que les jeunes actifs ont tendance à oublier. Cela représente un coût non négligeable au fil des ans.

Il est également important de prendre en compte les frais éventuels qu’imposent une maternité pour les travailleuses non salariées. Bien que les dépenses inhérentes à la maternité soient globalement bien remboursées par la Sécurité Sociale, il n’en reste pas moins que certains actes et dépassements d’honoraires ne seront entièrement couverts que par le recours à une mutuelle adaptée.

Enfin, le lieu de travail ainsi que le lieu d’habitation peuvent influer fortement sur le coût des consultations. En effet, il n’est pas rare de devoir faire face à des dépassements d’honoraires dans la majorité des grandes villes françaises. Il peut être difficile de devoir se déplacer à plusieurs kilomètres de distance pour consulter un praticien en secteur 1. C’est la raison pour laquelle évaluer méticuleusement ses dépenses réelles de santé à l’année peut être un bon indicateur pour bien choisir sa couverture complémentaire.

Les TNS doivent donc s’organiser eux-mêmes pour assurer leur couverture sociale complémentaire. Prendre en compte tous les paramètres énoncés plus haut leur facilitera grandement la décision quant à la couverture qui leur correspondra le mieux. S’assurer que tous les TNS soient efficacement couverts est un enjeu prioritaire pour améliorer de façon significative le niveau de vie de cette partie de la population à la fois active et grandissante.

Complémentaire santé : faire le bon choix

A l’heure où la Sécurité sociale diminue de plus en plus ses remboursements, avoir recours à une complémentaire devient indispensable pour s’assurer une couverture santé efficace. Tout réside donc dans le choix parfois difficile de sa complémentaire santé.

Mutuelle d’entreprise ou complémentaire personnelle ?

Au même titre que les entreprises sont désormais dans l’obligation de souscrire à une couverture collective et de fournir une protection complémentaire à leurs employés, les salariés ont l’obligation d’y adhérer sauf dérogation. Ainsi, les salariés du secteur privé à mi-temps, en CDD ou en contrat de mission (jusqu’à un an) sont en droit de refuser la complémentaire imposée par leur entreprise. De même, les salariés ayant déjà une mutuelle personnelle ou étant bénéficiaire en tant qu’ayant droit au moment de la mise en place de la couverture collective de leur entreprise, peuvent s’y soustraire.

En ce qui concerne les travailleurs non salariés ainsi que les chefs d’entreprise, la question de la complémentaire obligatoire ne se pose pas. Pour être protégée plus efficacement, cette partie de la population active doit souscrire elle-même à une complémentaire afin de s’assurer un remboursement plus efficace.

Les critères à prendre en compte pour bien choisir sa complémentaire santé

Sa situation professionnelle

D’une façon générale, on distingue trois grande catégories de particuliers : les jeunes (étudiants ou premier emploi), les actifs et les seniors.

Les jeunes : bien qu’ayant une santé globalement plus résistante, cette catégorie de la population fait face à des besoins spécifiques notamment en termes de prévention. Leurs remboursements dans des domaines tels que la contraception ou le dépistage doivent être particulièrement soutenus. Bien entendu, une couverture de base efficace pour tous leurs autres frais de santé leur est proposée.
Les actifs : cette catégorie regroupe une très grande partie de la population active. La complémentaire santé a donc pour rôle de couvrir tous les types de frais de santé pouvant être rencontrés entre 25 et 50 ans (médecine générale, consultation de spécialistes, hospitalisation, prévention, maternité).
Les seniors : plus à même de devoir assumer des visites de contrôle ou des consultations spécialisées, ils doivent être assurés efficacement notamment lorsque leurs revenus diminuent au moment du passage à la retraite.

Sa situation familiale

Les femmes, bien que toutes couvertes de la même façon par la Sécurité sociale lors de leur(s) maternité(s), doivent souvent faire face à des dépassements d’honoraires en fonction du spécialiste choisi pour leur suivi de grossesse ou du lieu où elles souhaitent accoucher. Il est important de bien se préoccuper du confort dont elles souhaitent bénéficier lors de cette période cruciale de leur vie afin de choisir la couverture santé la plus adaptée.

De plus, les 25-50 ans doivent tenir compte du fait que leurs jeunes enfants seront placés sur leur complémentaire pour la part non remboursée par la Sécurité Sociale. Les besoins de leurs enfants diffèrent souvent des leurs et sont généralement plus nombreux (vaccination, consultations chez les pédiatres et les généralistes à répétition…).

Ses besoins en soins

On observe une grande variabilité des besoins en termes de soin et ce, quelle que soit la catégorie socio-professionnelle observée. En toute logique, plus on avance en âge, plus les dépenses de contrôle et d’appareillage se font grandes. Néanmoins, tandis que certains ne croiseront que très peu le chemin des spécialistes, d’autres auront besoin d’un suivi assidu.

On compte parmi les dépenses de santé les plus pesantes pour la population, les frais imposés par les suivis dentaires et ophtalmiques. Les patients sujets aux visites régulières chez ce type de spécialistes doivent prendre soin de bien choisir leur couverture afin d’être mieux remboursés. Il en va de même pour tous ceux qui sont fréquemment confrontés à la pose d’appareillage (auditifs, ophtalmiques, dentaires…). En effet, la Sécurité Sociale rembourse de moins en moins bien ce type de frais très onéreux sur le long terme.

Il s’avère également utile de porter un regard attentif à sa consommation en frais de santé. Si l’on a pour habitude de consulter des généralistes ou des spécialistes pratiquant des dépassements d’honoraires, les remboursements de base ne représenteront qu’une part minime des dépenses effectuées. Sa situation géographique et ses habitudes de consultation rentrent ainsi dans les paramètres de dépenses dont il faut tenir compte.

Opter pour la protection la plus avantageuse

Comme expliqué précédemment, une grande variabilité de besoins existe au sein de la population. Tandis que les jeunes bénéficient tous de la même couverture, les actifs et les seniors bénéficient de diverses options. Ils pourront ainsi choisir d’optimiser les remboursements dans les domaines de santé qui les concernent le plus. Bien évaluer ses dépenses de santé permet donc de choisir l’option la plus avantageuse qui garantira un rapport dépenses/remboursements optimal.

Mutuelle ou assurance ?

Si les compagnies d’assurance et les mutuelles proposent les unes comme les autres des offres de complémentaire santé, de prévoyance et d’assurance qui peuvent paraître identiques, elles sont pourtant très différentes, tant dans leur fonctionnement que dans leur finalité. Voici un rapide tour d’horizon de ces principales différences entre mutuelle et compagnie d’assurance.

Des fondements juridiques distincts

En raison de leur nature juridique, ces deux types d’organismes fonctionnent sur la base de textes législatifs distincts.

Le Code des Assurances

Les compagnies d’assurance obéissent aux dispositions du Code des Assurances, qui regroupe l’ensemble des normes qui organise la fondation, l’administration et les activités d’une compagnie. Des mises à jour régulières, sur une périodicité annuelle, apportent des modifications au texte. Toutefois, les principes originels ne subissent pas de changement.

Le Code de la Mutualité

Une structure de type mutualiste doit, quant à elle, respecter les prescriptions édictées par le Code de la Mutualité. On trouve dans ce document les règles qui encadrent le statut, la structuration et la gestion des structures non lucratives.

Une vision différente des bénéfices

L’affectation des bénéfices générés par leurs activités représente un axe majeur de différenciation entre assurance et mutuelle. En effet, une compagnie d’assurance, en tant que société commerciale, constitue une entreprise à part entière. À ce titre, elle se finance, entre autres, par l’apport des capitaux de ses actionnaires. Si elle veille à satisfaire ses clients et à accroître ses parts de marché, c’est donc pour générer des profits afin de les redistribuer à ses actionnaires.

Une mutuelle répond à une autre logique, fidèle aux principes de l’Economie Sociale et Solidaire : si elle est « bénéficiaire », elle réinvestit systématiquement ses bénéfices pour sa propre croissance ou son fonctionnement. Elle peut ainsi ouvrir de nouveaux locaux, étendre le territoire qu’elle couvre, concevoir de nouvelles offres pour ses adhérents.

A la différence des « clients » d’une compagnie d’assurance, les souscripteurs d’une mutuelle sont des « membres » ou des « adhérents ».

Gouvernance et éligibilité

Chaque adhérent d’une mutuelle dispose d’une voix à l’Assemblée Générale pour participer aux décisions collectives de la mutuelle. A contrario, les clients d’une compagnie d’assurance ne participent aucunement à la gouvernance de l’entreprise.

De plus, les compagnies d’assurance ont en général des critères d’éligibilité plus restreints que les mutuelles, notamment du fait de leurs objectifs de rentabilité.

L’économie sociale et solidaire

En conclusion, la principale différence qui sépare les compagnies d’assurance des mutuelles tient à leur philosophie. Fondée sur les principes de l’économie sociale et solidaire, les mutuelles n’ont pas pour objet la distribution de dividendes à leurs actionnaires (et pour cause : elles n’en ont pas) mais plutôt le fait de permettre à chacun d’être protégé en mutualisant les énergies et les ressources de tous au profit de chacun.

Dépassements d’honoraires

La complémentaire santé est une couverture santé qui vient s’ajouter au dispositif d’aide de l’assurance maladie obligatoire, c’est à dire la sécurité sociale. Elle aide les personnes de tout âge à garantir le remboursement complet ou partiel des frais de santé qui ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale comme les dépassements d’honoraires.

Les tarifs fixés par la sécurité sociale

L’assurance maladie fixe les tarifs des différents actes médicaux : consultations de soins généraux ou spécialisés, opérations chirurgicales, examens biologiques et imageries médicales. En fonction des exigences particulières des malades, le professionnel de santé peut pratiquer un dépassement du tarif fixé par la sécurité sociale. Ce dépassement n’est pas pris en charge par l’assurance maladie et reste à vos frais si vous ne disposez pas d’une couverture santé.

Votre complémentaire santé peut s’adapter à vos besoins. Que vous soyez jeune, actif ou à la retraite. Elle va vous proposer un forfait qui prendra en compte les soins qui vous sont le plus nécessaires et vous offrir un meilleur remboursement.

Les dépassements d’honoraires

Les tarifs de remboursement des professionnels de santé diffèrent selon :

Leur discipline : généraliste ou spécialiste (pédiatre, psychiatre, cardiologue, ophtalmologue…)
Leur type de conventionnement ou la pratique d’honoraires libres (secteur 1, secteur 2)
Le respect du parcours de soins coordonnés : consultation du médecin traitant déclaré, en priorité, pour votre suivi médical. Hors parcours de soins, le taux de remboursement est différent.

Réglementation pour les professionnels

Selon l’arrêté du 2 octobre 2008, le professionnel de santé doit informer au préalable le patient lorsque les prestations et actes facturés comportent un dépassement du tarif fixé par l’assurance maladie. Cette information doit être écrite si le dépassement est égal ou supérieurs à 70 €. Le praticien est invité à prendre en compte la situation financière du patient et la complexité de l’acte lors de l’application de dépassement de tarif.

Les professionnels de santé sont tenus d’afficher clairement leurs tarifs dans leur salle d’attente. La mention secteur 1 ou secteur 2 doit être explicite.

Quelques exemples pour mieux comprendre

Les médecins de secteur 1 comme les médecins généralistes peuvent pratiquer le dépassement de tarif dans certains cas. Le déplacement à domicile ou en dehors des horaires du cabinet peuvent induire une majoration de la facturation. Dans ce cas , la sécurité sociale remboursera l’assuré à hauteur de 70 % sur le forfait de base de 25 €.

Les consultations classiques : la base de remboursement d’une consultation de médecine générale étant de 25 €, la sécurité sociale vous remboursera 17,50 €. Reste à votre charge le montant du ticket modérateur soit 7,50 € + une participation forfaitaire obligatoire de 1 €, soit une totalité de 8,50 €.
La consultation à dépassement de tarif, un jour férié : la majoration est de 22,60 € si la consultation a lieu un jour férié. Comme dans l’exemple précédent la sécurité sociale vous remboursera de 17,50 €. Resteront à votre charge la majoration de 22,60 €, le ticket modérateur de 7,50 €, ainsi que la participation forfaitaire d’1 €. Dans ce cas, la somme restante de 31,10 € est à vos frais.

Les médecins de secteur 2 comme les chirurgiens (chirurgiens dentaires, ophtalmologistes, orthopédistes…) peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires et ce plus particulièrement dans le secteur privé. Ces dépassements peuvent atteindre une centaine d’euros.

Si vous êtes amenés à consulter régulièrement des praticiens pratiquant des dépassements d’honoraires, la souscription à une mutuelle peut-être très intéressante. En effet, selon les garanties de votre organisme mutualiste, vous pouvez être remboursés de 100 % à 300 % sur la base de remboursement de la sécurité sociale.

Les remboursements par votre complémentaire santé

Votre mutuelle vous garantit une protection sociale à chaque étape de la vie sans exclusion ou discrimination. Elle prend en charge le ticket modérateur : la différence entre le tarif conventionnel et le remboursement effectué par l’assurance maladie.

Remboursement à 100 %

Le remboursement à 100% par votre organisme mutualiste correspond à l’intégralité du ticket modérateur, c’est à dire la somme restant à votre charge en dehors de la participation forfaitaire obligatoire de 1 €. Ce taux de remboursement ne prend pas en charge le dépassement de tarif.

Remboursement à 200 %

200 % indique que votre organisme mutualiste vous remboursera jusqu’à deux fois le tarif de base fixé par la sécurité sociale. Par exemple pour une consultation avec un médecin de secteur 2 en honoraires libres, si la base de remboursement est de 23 € avec un taux de remboursement de 70 % par la Sécurité Sociale, soit 15,10 € remboursés (70 % x 23 € -1 €) alors pour une consultation à 50 €, la mutuelle prendra en charge (200 % x 23 €) – 15,10 €, soit 30,90 €. Le reste à charge pour le patient sera donc de 50 € – 15,10 € – 30,90 € = 4 €.