Complémentaire santé : faire le bon choix

A l’heure où la Sécurité sociale diminue de plus en plus ses remboursements, avoir recours à une complémentaire devient indispensable pour s’assurer une couverture santé efficace. Tout réside donc dans le choix parfois difficile de sa complémentaire santé.

Mutuelle d’entreprise ou complémentaire personnelle ?

Au même titre que les entreprises sont désormais dans l’obligation de souscrire à une couverture collective et de fournir une protection complémentaire à leurs employés, les salariés ont l’obligation d’y adhérer sauf dérogation. Ainsi, les salariés du secteur privé à mi-temps, en CDD ou en contrat de mission (jusqu’à un an) sont en droit de refuser la complémentaire imposée par leur entreprise. De même, les salariés ayant déjà une mutuelle personnelle ou étant bénéficiaire en tant qu’ayant droit au moment de la mise en place de la couverture collective de leur entreprise, peuvent s’y soustraire.

En ce qui concerne les travailleurs non salariés ainsi que les chefs d’entreprise, la question de la complémentaire obligatoire ne se pose pas. Pour être protégée plus efficacement, cette partie de la population active doit souscrire elle-même à une complémentaire afin de s’assurer un remboursement plus efficace.

Les critères à prendre en compte pour bien choisir sa complémentaire santé

Sa situation professionnelle

D’une façon générale, on distingue trois grande catégories de particuliers : les jeunes (étudiants ou premier emploi), les actifs et les seniors.

Les jeunes : bien qu’ayant une santé globalement plus résistante, cette catégorie de la population fait face à des besoins spécifiques notamment en termes de prévention. Leurs remboursements dans des domaines tels que la contraception ou le dépistage doivent être particulièrement soutenus. Bien entendu, une couverture de base efficace pour tous leurs autres frais de santé leur est proposée.
Les actifs : cette catégorie regroupe une très grande partie de la population active. La complémentaire santé a donc pour rôle de couvrir tous les types de frais de santé pouvant être rencontrés entre 25 et 50 ans (médecine générale, consultation de spécialistes, hospitalisation, prévention, maternité).
Les seniors : plus à même de devoir assumer des visites de contrôle ou des consultations spécialisées, ils doivent être assurés efficacement notamment lorsque leurs revenus diminuent au moment du passage à la retraite.

Sa situation familiale

Les femmes, bien que toutes couvertes de la même façon par la Sécurité sociale lors de leur(s) maternité(s), doivent souvent faire face à des dépassements d’honoraires en fonction du spécialiste choisi pour leur suivi de grossesse ou du lieu où elles souhaitent accoucher. Il est important de bien se préoccuper du confort dont elles souhaitent bénéficier lors de cette période cruciale de leur vie afin de choisir la couverture santé la plus adaptée.

De plus, les 25-50 ans doivent tenir compte du fait que leurs jeunes enfants seront placés sur leur complémentaire pour la part non remboursée par la Sécurité Sociale. Les besoins de leurs enfants diffèrent souvent des leurs et sont généralement plus nombreux (vaccination, consultations chez les pédiatres et les généralistes à répétition…).

Ses besoins en soins

On observe une grande variabilité des besoins en termes de soin et ce, quelle que soit la catégorie socio-professionnelle observée. En toute logique, plus on avance en âge, plus les dépenses de contrôle et d’appareillage se font grandes. Néanmoins, tandis que certains ne croiseront que très peu le chemin des spécialistes, d’autres auront besoin d’un suivi assidu.

On compte parmi les dépenses de santé les plus pesantes pour la population, les frais imposés par les suivis dentaires et ophtalmiques. Les patients sujets aux visites régulières chez ce type de spécialistes doivent prendre soin de bien choisir leur couverture afin d’être mieux remboursés. Il en va de même pour tous ceux qui sont fréquemment confrontés à la pose d’appareillage (auditifs, ophtalmiques, dentaires…). En effet, la Sécurité Sociale rembourse de moins en moins bien ce type de frais très onéreux sur le long terme.

Il s’avère également utile de porter un regard attentif à sa consommation en frais de santé. Si l’on a pour habitude de consulter des généralistes ou des spécialistes pratiquant des dépassements d’honoraires, les remboursements de base ne représenteront qu’une part minime des dépenses effectuées. Sa situation géographique et ses habitudes de consultation rentrent ainsi dans les paramètres de dépenses dont il faut tenir compte.

Opter pour la protection la plus avantageuse

Comme expliqué précédemment, une grande variabilité de besoins existe au sein de la population. Tandis que les jeunes bénéficient tous de la même couverture, les actifs et les seniors bénéficient de diverses options. Ils pourront ainsi choisir d’optimiser les remboursements dans les domaines de santé qui les concernent le plus. Bien évaluer ses dépenses de santé permet donc de choisir l’option la plus avantageuse qui garantira un rapport dépenses/remboursements optimal.

Mutuelle ou assurance ?

Si les compagnies d’assurance et les mutuelles proposent les unes comme les autres des offres de complémentaire santé, de prévoyance et d’assurance qui peuvent paraître identiques, elles sont pourtant très différentes, tant dans leur fonctionnement que dans leur finalité. Voici un rapide tour d’horizon de ces principales différences entre mutuelle et compagnie d’assurance.

Des fondements juridiques distincts

En raison de leur nature juridique, ces deux types d’organismes fonctionnent sur la base de textes législatifs distincts.

Le Code des Assurances

Les compagnies d’assurance obéissent aux dispositions du Code des Assurances, qui regroupe l’ensemble des normes qui organise la fondation, l’administration et les activités d’une compagnie. Des mises à jour régulières, sur une périodicité annuelle, apportent des modifications au texte. Toutefois, les principes originels ne subissent pas de changement.

Le Code de la Mutualité

Une structure de type mutualiste doit, quant à elle, respecter les prescriptions édictées par le Code de la Mutualité. On trouve dans ce document les règles qui encadrent le statut, la structuration et la gestion des structures non lucratives.

Une vision différente des bénéfices

L’affectation des bénéfices générés par leurs activités représente un axe majeur de différenciation entre assurance et mutuelle. En effet, une compagnie d’assurance, en tant que société commerciale, constitue une entreprise à part entière. À ce titre, elle se finance, entre autres, par l’apport des capitaux de ses actionnaires. Si elle veille à satisfaire ses clients et à accroître ses parts de marché, c’est donc pour générer des profits afin de les redistribuer à ses actionnaires.

Une mutuelle répond à une autre logique, fidèle aux principes de l’Economie Sociale et Solidaire : si elle est « bénéficiaire », elle réinvestit systématiquement ses bénéfices pour sa propre croissance ou son fonctionnement. Elle peut ainsi ouvrir de nouveaux locaux, étendre le territoire qu’elle couvre, concevoir de nouvelles offres pour ses adhérents.

A la différence des « clients » d’une compagnie d’assurance, les souscripteurs d’une mutuelle sont des « membres » ou des « adhérents ».

Gouvernance et éligibilité

Chaque adhérent d’une mutuelle dispose d’une voix à l’Assemblée Générale pour participer aux décisions collectives de la mutuelle. A contrario, les clients d’une compagnie d’assurance ne participent aucunement à la gouvernance de l’entreprise.

De plus, les compagnies d’assurance ont en général des critères d’éligibilité plus restreints que les mutuelles, notamment du fait de leurs objectifs de rentabilité.

L’économie sociale et solidaire

En conclusion, la principale différence qui sépare les compagnies d’assurance des mutuelles tient à leur philosophie. Fondée sur les principes de l’économie sociale et solidaire, les mutuelles n’ont pas pour objet la distribution de dividendes à leurs actionnaires (et pour cause : elles n’en ont pas) mais plutôt le fait de permettre à chacun d’être protégé en mutualisant les énergies et les ressources de tous au profit de chacun.